Importanta micronutrientilor in perioada de graviditate

Perioada de maternitate este un interval de necesitati speciale pentru femei. Chiar daca medicina moderna este departe de a afirma ca femeia gravida trebuie sa “manance cat pentru doi”, recomanda totusi o atentie speciala in ceea ce priveste aportul de macro si micronutrienti.

Este bine de retinut ca mama directioneaza prioritar aceste substante catre fat, care va fi in mod particular protejat in caz de carenta. Marile probleme, citate in tratatele de specialitate, care merg de la malformatii congenitale, pana la retard in dezvoltarea de dupa nastere, sunt exceptionale si ele se manifesta extrem de rar. Insa probleme mai mici, dar nu mai putin importante, pot sa apara destul de pregnant nu numai la produsul de conceptie, dar mai ales la mama.

Numeroase femei care trec prin sarcini repetate, la intervale scurte de timp, constata ca sanatatea lor nu mai este aceeasi si nu stiu ca ar fi putut evita osteomalacia, problemele dentare, anemia sau alte incidente neplacute daca ar fi fost mai atente in ceea ce priveste aportul de micronutrienti. Aici trebuie sa intervina sfatul medical, care poate indruma pasii viitoarei mame in asa fel incat sa o tina la adapost de deficiente nutritionale, printr-o dieta adecvata insotita sau nu de administrarea de suplimente.

Pentru inceput, este de subliniat ca alimentatia insuficienta cantitativ in timpul sarcinii poate creste semnificativ riscul mortalitatii materne si fetale si mari posibilitatea ca fatul sa aiba, la nastere, o greutate mai mica decat cea normala (“small for date”, sub 2.500 g). Greutatea mica la nastere reprezinta un factor de risc pentru cresterea mortalitatii si morbiditatii copilului in primul an de viata. Subnutritia gestationala creste susceptibilitatea viitorului copil pentru anumite boli cronice (diabet de tip 2, hipertensiune arteriala, boala coronariana, stroke) la varsta de adult, formand ceea ce este numit ipoteza lui Barker sau ipoteza originii fetale a bolilor adultului. (1, 2)

In ceea ce priveste necesitatile de micronutrienti, ele sunt  amplificate fata de normal, deoarece trebuie sa “acopere” schimbarile fiziologice ce au loc in aceasta perioada si nevoile nutritionale mai mari. Numai ca si anterior conceptiei este bine ca femeile sa aiba un status nutritional optim, in asa fel incat, atunci cand “incep” sarcina, sa ii faca fata la parametri optimi. Astfel, suplimentarea cu acid folic in faza periconceptionala (cu o luna inainte de conceptie si cu o luna dupa) reduce dramatic incidenta defectelor de tub neural. ~n acest moment, multi oameni de stiinta indica imperativ suplimentarea cu acid folic (cel putin 400 mcg/zi) la femeile care doresc sa devina mame. (3) Oricum, suplimentarea cu fier si acid folic pe perioada sarcinii este universal recomandata. (4)

Dar sa vedem cativa din micronutrientii extrem de importanti in decursul sarcinii, care pot sa fie eventual suplimentati:

1. Biotina: este un compus apartinand complexului vitaminic B. Ea este utilizata intens in timpul sarcinii si nivelul sau poate sa scada marcat  (5). Cercetatorii au atras atentia ca multe femei dezvolta o carenta subclinica de biotina in decursul sarcinii (5). De remarcat ca acest tip de carenta discreta s-a asociat cu defecte ale produsului de conceptie in cazul multor specii de animale de experienta (5). Pentru a evita potentialul risc de teratogeneza, pare intelept ca vitamina sa se suplimenteze preconceptional si pe durata intregii graviditati.

2. Acidul folic: Adecvarea nivelului de folati in organism este critica pentru dezvoltarea normala a embrionului si fatului, cand diviziunile celulare sunt extrem de intense. Dupa cum am amintit si anterior, folatii sunt foarte importanti in inchiderea tubului neural in stadiile timpurii de sarcina, de aceea carentele stau la originea unor malformatii severe (ex. spina bifida). Aceste defecte pot sa apara in zilele 21-27 de sarcina, cand cele mai multe femei nici nu stiu ca sunt insarcinate, de unde si indicatia de suplimentare in toata perioada periconceptionala (6). Deficientele de acid folic se pot asocia si cu alte defecte ale produsului de conceptie, de la cheiloschizis, palatoschizis si pana la malformatii ale limbii. De asemenea, studii de tip caz-control si studii clinice care au urmarit efectele suplimentarii cu multivitamine (si cu acid folic) in perioada periconceptionala au aratat ca exista si o protectie fata de malformatiile cardiace (mai ales fata de defectele conotruncale si de sept interventricular). (7) Insuficienta acidului folic se poate asocia cu preeclampsia, nasterea prematura, fatul cu greutate mica la nastere (sub 1500 g)  sau  cu nasterile de feti morti. Pare deci rezonabil ca acidul folic sa se administreze nu numai in primele luni de sarcina, ci pana la finele acesteia.

3. Vitamina A: Forme ale acestei vitamine (retinoizi) sunt implicate in proliferarea/diferentierea celulara si in crestere si dezvoltare. Retinolul si acidul retinoic sunt esentiale pentru dezvoltarea embrionara si cea fetala. (8) Ei joaca roluri centrale in formarea urechii, a ochilor, inimii si membrelor. Si organismul mamei are nevoie de vitamina A. Daca vitamina e deficitara, imunitatea femeii este deprimata, ea devine susceptibila la infectii si prezinta o crestere a mortalitatii si morbiditatii. (9) Mai mult, deficienta vitaminei poate amplifica anemia feripriva, iar administrarea de vitamina A concomitent cu cea de fier determina o ameliorare mai prompta a anemiei. Sa nu uitam ca, desi la noi  carenta de vitamina A este rara, ea este o problema majora, de sanatate publica in tarile sarace, unde alimentele de origine animala sunt mai greu disponibile (acestea fiind sursele esentiale de vitamina A activa). Nu trebuie omis ca vitamina A este liposolubila, deci excesul se poate acumula si produce fenomene toxice. Experimentele au aratat ca acest exces poate determina defecte in dezvoltarea fatului.

Desigur, dozele obisnuite nu ridica niciun risc, dar femeia gravida trebuie sa tina seama de faptul ca multe alimente sunt deja fortificate cu vitamina A. De mentionat ca excesul de beta-caroten (provitamina A) nu determina niciun fel de fenomene toxice. O atentie deosebita trebuie acordata retinoizilor folositi in scopuri curative, in acnee, psoriazis sau alte afectiuni (tretinat, izotretinoin, tretinoin topic etc). Ei pot determina defecte fetale serioase si nu trebuie folositi de femeile care doresc sa ramana insarcinate sau de catre femeia gravida. Mai mult, administrarea lor trebuie intrerupta cu multe luni inainte de sarcina, pentru ca studiile au aratat ca efecte teratogene pot sa apara si la multa vreme dupa ce medicatia a fost stopata. (10)

4. Vitamina B₆: inca din anii 40 ai secolului XX, multe femei au luat suplimente de B₆ pentru ameliorarea disgravidiei de prim trimestru, vitamina diminuand greturile si vomele matinale. Acest efect a fost confirmat de un review sistematic (11), desi intensitatea actiunii s-a dovedit a fi minima.

5. Vitamina B₁₂: aportul acestei vitamine pentru dezvoltarea produsului de conceptie este esential. Ea intervine in procesele de metilare a ADN-ului, care moduleaza expresia genelor, diferentierea celulara si formarea organelor la nivelul embrionului si fatului (12). Insuficienta vitaminei B₁₂ determina cresterea nivelului de homocisteina, fenomen asociat cu preeclampsia, nasterea prematura, nasterile de fat mort sau de fat mic (<2500g) sau foarte mic (<1500g), defectele de tub neural. Studiile au asociat nivelurile scazute de B₁₂ cu cresterea riscului de defecte de tub neural, existand teama ca suplimentarea cu acid folic poate, de fapt, masca si amana diagnosticul clar al deficientei de B₁₂.  Este recomandat ca vegetarienele si lacto-ovo-vegetarienele sa ia un supliment de vitamina in decursul graviditatii.

6. Vitaminele antioxidante C si E: pot ameliora preeclampsia, in patogeneza careia este implicat stresul oxidativ. Vitamina D: necesarul de vitamina D al femeii gravide este de aproximativ 600 UI pe zi, desi cercetari noi lasa sa se creada ca doza ar fi subevaluata. Unele studii au indicat ca o discreta carenta de vitamina D este larg raspandita la femeile insarcinate. Indeosebi acolo unde expunerea la radiatii solare este redusa, necesitatea suplimentarii este clara, ea fiind benefica atat pentru sanatatea mamei, cat si a fatului.

7. Calciul: aproximativ 200-250 mg/zi sunt transferate catre fat, indeosebi in ultimul trimestru, insa fiziologia mamei se adapteaza cu usurinta la necesitatile mai mari. Astfel, eficienta absorbtiei intestinale se mareste si, in plus, calciul poate fi mobilizat din depozitele materne, astfel incat necesarul solicitat de fat sa nu lipseasca. Nu exista dovezi ca suplimenarea calciului ar imbunatati sanatatea tesuturilor dure la fat sau mama.(13) In schimb, aportul de calciu influenteaza riscul de hipertensiune indusa de sarcina, afectiune de mare risc atat pentru mama, cat si pentru fat, incluzand hipertensiunea gestationala, preeclampsia si eclampsia. Studii observationale sugereaza o legatura directa intre aportul de calciu si hipertensiunea indusa de sarcina, iar studii randomizate arata ca suplimentarea cu calciu (cel putin un gram pe zi) s-a asociat cu un risc mai mic cu 35% de hipertensiune si cu 55% mai mic de preeclampsie. Un studiu (14) a aratat ca suplimentarea a diminuat riscul de nastere prematura cu 24%.

8. Iodul: necesarul de iod este cu 45% mai mare in decursul sarcinii, aportul adecvat fiind important in producerea de catre mama a hormonilor tiroidieni, hormoni esentiali pentru mielinizarea sistemului nervos central si deci pentru dezvoltarea normala a creierului fetal. Deficienta de iod la mama a fost asociata cu cresterea incidentei de malformatii si de nasteri de fat mort. Deficientele grave au determinat hipotiroidism congenital si deficit neurocognitiv serios al produsului de conceptie. Chiar si o deficienta usoara poate avea efecte adverse in ceea ce priveste dezvoltarea cognitiva a fatului. (15) Deficienta de iod este in acest moment recunoscuta ca cea mai obisnuita cauza evitabila de impiedicare a dezvoltarii cerebrale din intreaga lume.

9. Fierul: necesarul din sarcina este semnificativ crescut, totusi multe femei au un aport scazut atat in decursul, cat si in afara sarcinii. Rolurile fierului sunt multiple, in timpul graviditatii el fiind directionat prioritar pentru cresterea si dezvoltarea fatului si a placentei, ca si pentru sustinerea formarii de noi hematii. In trimestrele doi si trei, absorbtia intestinala este amplificata, fenomen adaptativ care raspunde expansiunii masei de celule rosii. Numeroase femei dezvolta o carenta de fier in timpul sarcinii, Organizatia Mondiala a Sanatatii evaluand prevalenta anemiei la 42% (mai mult in tarile slab dezvoltate si mai putin in cele dezvoltate). Anemia feripriva cauzeaza 115.000 de morti materne anual (16), iar carenta severa de fier in sarcina este asociata cu riscul crescut de a naste un copil “small for date”, de a naste prematur sau cu cresterea riscului de mortalitate perinatala. Nivelul fierului in organismul femeii la momentul conceptiei este important pentru sanatatea sarcinii si pentru evitarea anemiei postpartum. De regula, se recomanda un supliment de fier de 30 mg/zi, incepand din saptamana a 12-a de sarcina.

10. Magneziul: deficienta de magneziu s-a asociat cu nasterea prematura si a fost implicata in patogeneza sindromului de moarte infantila subita.

11. Zincul: femeile gravide se afla in grupele aflate la risc pentru a dezvolta carenta de zinc. Aproximativ 82% din femeile gravide din lume au un aport neadecvat de zinc 123, ceea ce s-a asociat cu nou-nascuti “small for date”, nasterea prematura, complicatiile peripartum si anomaliile congenitale.

12. Acizii grasi esentiali: desi, in principiu, nu intra in categoria micronutrientilor, acizii grasi polinesaturati cu lanturi lungi au o mare importanta in dezvoltarea sistemului nervos si a retinei produsului de conceptie. De aceea se poate pune problema suplimentarii, mai ales ca sursele de acizi grasi polinesaturati, pestii oceanici, sunt grevati de anumite probleme, atunci cand vine vorba sa fie introdusi in alimentatia zilnica a gravidei (pot fi poluati cu mercur). In concluzie, necesitatile in micronutrienti ale gravidelor sunt complexe si, ori de cate ori aportul alimentar este deficitar, suplimentarea este o alternativa eficienta. Dr. Corina Zugravu, Specialist igiena alimentatiei si nutritiei.

Bibliografie:

1. Kanaka-Gantenbein C. Fetal origins of adult diabetes. Ann N Y Acad Sci. 2010;1205:99-105.
2. Barker DJP. Mothers, Babies and Health in Later Life. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998.
3. Folic acid for the prevention of neural tube defects: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150(9):626-631.
4. Christian P. Micronutrients, birth weight, and survival. Annu Rev Nutr. 2010;30:83-104.
5. Zempleni J, Mock DM. Marginal biotin deficiency is teratogenic. Proc Soc Exp Biol Med. 2000;223(1):14-21.
6. Kramer MS. The epidemiology of adverse pregnancy outcomes: an overview. J Nutr. 2003;133(5 Suppl 2):1592S-1596S.
7. van Beynum IM, Kapusta L, Bakker MK, den Heijer M, Blom HJ, de Walle HE. Protective effect of periconceptional folic acid supplements on the risk of congenital heart defects: a registry-based case-control study in the northern Netherlands. Eur Heart J. 2010;31(4):464-471.
8. Semba RD. Impact of vitamin A on immunity and infection in developing countries. In: Bendich A, Decklebaum RJ, eds. Preventive nutrition: the comprehensive guide for health professionals. 2nd ed. Totowa: Humana Press Inc.; 2001:329-346.
9. Allen LH. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: an overview. Am J Clin Nutr. 2005;81(5):1206S-1212S
10. Chan A, Hanna M, Abbott M, Keane RJ. Oral retinoids and pregnancy. Med J Aust. 1996;165(3):164-167
11. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD000145
12. Chmurzynska A. Fetal programming: link between early nutrition, DNA methylation, and complex diseases. Nutr Rev. 2010;68(2):87-98
13. Jarjou LM, Laskey MA, Sawo Y, Goldberg GR, Cole TJ, Prentice A. Effect of calcium supplementation in pregnancy on maternal bone outcomes in women with a low calcium intake. Am J Clin Nutr. 2010;92(2):450-457
14. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):CD001059.
15. Melse-Boonstra A, Jaiswal N. Iodine deficiency in pregnancy, infancy and childhood and its consequences for brain development. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;24(1):29-38.
16. Sanghvi TG, Harvey PW, Wainwright E. Maternal iron-folic acid supplementation programs: evidence of impact and implementation. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S100-107

Revista Galenus