Infectia cu rotavirus Etiopatogenie, profilaxie, tratament

Abstract
Rotavirus is the most common etiologic agent of acute diarrhea in infants and young children. Rotavirus infection is transmitted by fecal-oral route and occurs predominantly during the winter season. Clinical illness varies from asymptomatic or minimal symptoms to severe disease accompanied by severe dehydration. Preventing disease through vaccination has proven to be effective.

Infectia cu rotavirus este cea mai frecventa cauza de diaree acuta la copil in intreaga lume. Afecteaza in principal sugarii si copiii mai mici de 5 ani. Infectia la adult este posibila, dar manifestarile bolii sunt mai usoare decat la copil.

Etiopatogenie
Rotavirusurile reprezinta agentul etiologic in majoritatea cazurilor de boala diareica acuta (BDA) virala. Pe langa rotavirusuri, au mai fost incriminate si alte virusuri entorapatogene: calcivirusurile, astrovirusurile, parvovirusurile.

Rotavirusurile apartin familiei Reoviridae si sunt virusuri ARN dublu spiralate cu 11 segmente, fara anvelopa, cu capsida dubla si un diametru de 70 nm. Sunt impartite in 7 grupuri (de la A la G), omul fiind afectat in special de cele din grupurile A, B si C. Cele din grupa A sunt raspunzatoare pentru mai mult de 90% dintre cazurile de infectie. In functie de proteinele casidei virale, grupul A a fost subimpartit in mai multe serotipuri, importante in imunitate si folosite pentru producerea vaccinurilor.

Virusul poate supravietui in mediul extern mult timp, este rezistent la dezinfectanti uzuali si se cultiva cu dificultate in culturi celulare.

Mecanismul de actiune al rotavirusului presupune invadarea epiteliului vilozitatilor mucoasei intestinale si distrugerea enterocitelor. Afecteaza predominant jejunul. Are loc o scadere a capacitatii de absorbtie ce duce la aparitia diareei. Consecintele cele mai importante ale diareei sunt deshidratarea si malnutritia.

Rar, rotavirusul poate determina viremie, evidentiata prin prezenta virusului in sangele bolnavilor. A fost decelata prezenta virusului in scaunul copiilor infectati cu 2-3 zile inainte de aparitia simptomelor. In cazul formelor severe de boala sau a pacientilor imunodeprimati, excretia virusului poate continua cateva saptamani pana la 2 luni dupa remiterea simptomatologiei. Examenul anatomopatologic a aratat ca modificarile de la nivel intestinal (leziunile enterocitelor) nu se coreleaza cu severitatea manifestarilor clinice.

Epidemiologie
Rotavirusurile sunt raspandite peste tot in lume, afectand populatia din toate grupurile socio-economice. Infectiile cu rotavirus afecteaza cel mai frecvent copiii intre 4 luni si 2 ani. Nou-nascutii sunt protejati de anticorpii materni, fiind capabili sa excrete virusul fara niciun semn clinic de boala.

Anual, se estimeaza peste 100 de milioane de cazuri la nivel mondial, dintre care 600.000 au sfarsit fatal. Statisticile din SUA arata ca anual sunt internati 50.000 de copii infectati cu rotavirus, dintre care intre 20 si 40 mor. BDA cu rotavirus apare in mod caracteristic in anotimpul rece, in lunile noiembrie-mai si este extrem de contagioasa. Doza infectanta este foarte mica, fiind necesare doar cateva particule virale pentru producerea infectiei cu rotavirus.

Transmiterea virusului se face de la o persoana la alta sau, mult mai rar, prin intermediul secretiilor respiratorii. Un rol important in transmiterea bolii la copil il au si suprafetele, jucariile si alte obiecte contaminate, in special in colectivitatile de copii. Virusul este stabil in mediul extern si se pot produce imbolnaviri si pe cale hidrica sau prin intermediul alimentelor contaminate. Desi rotavirusurile infecteaza si animalele, transmiterea de la animal la om a fost raportata foarte rar. Virusul are o transmitere endemica, de la persoana la persoana, dar sunt destul de numeroase si epidemiile rotavirale, in special in colectivitatile de copii.
Imunitatea dobandita in urma infectiei protejeaza copilul impotriva altor infectii simptomatice. 90% dintre copiii din SUA peste 2 ani au anticorpi antirotavirus, ceea ce arata ca au trecut printr-o infectie cu rotavirus.

Manifestari clinice
Tabloul clinic variaza de la boala asimptomatica pana la forme severe cu deshidratare importanta ce poate ajunge la colaps. Perioada de incubatie este in medie de 2 zile (1-3 zile). Simptomele caracteristice includ febra, varsaturile si diareea apoasa, insotite de dureri abdominale si inapetenta. Scaunele nu contin sange sau alte elemente patologice. Ca urmare a varsaturilor si scaunelor repetate, apare deshidratarea de diferite grade, de la usoara pana la severa. Complicatiile posibile ce pot aparea includ: deshidratarea severa ce poate duce la colaps, dezechilibre electrolitice, convulsii febrile.

Tabloul clinic este diferit in cazul pacientilor imunodeprimati la care boala are o evolutie mai severa si de lunga durata comparativ cu pacientii imunocompetenti. BDA la imunocompromisi determina deshidratare severa, acidoza metabolica si duce in timp la malabsorbtie.
Manifestarile extraintestinale sunt foarte rare, dar pot aparea la pacientii imunocompromisi si presupun afectare renala, hepatica, encefalica, miozita, paralizii polio-like.

Diagnostic
Diagnosticul de BDA se face pe baza datelor clinice si epidemiologice si este confirmat de testele de laborator. Virusul se evidentiaza pe probe recoltate din scaun, cel mai frecvent prin metode imunoenzimatice de tip ELISA si latex aglutinare. Alte metode, folosite mai ales in cercetare, sunt microscopia electronica, izolarea prin culturi, electroforeza in gel poliacrilamid (PAGE) a ARN-ului viral, reactia de polimerizare in lant (RT-PCR). Diagnosticul diferential al BDA determinata de rotavirus se face cu BDA provocata de alte virusuri enteropatogene (calicivirusuri, astrovirusuri), BDA de etiologie bacteriana (Salmonella spp., Shigella spp., E. coli, Campylobacter, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica) sau parazitara (Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica), precum si cu afectiuni ca apendicita, invaginatia sau ocluzia intestinala.

Tratament
In cazul copiilor cu un sistem imun competent, boala este autolimitata, avand o durata de doar cateva zile. Nu exista un tratament specific antiviral pentru rotavirus. In formele severe, insotite de deshidratare, o importanta deosebita o are corectarea pierderilor hidroelectrolitice. In cazul in care pacientul nu prezinta varsaturi, inlocuirea pierderilor se face cu ajutorul solutiilor de rehidratare orala. In deshidratarile usoare, se recomanda corectarea pierderilor prin administrare de 50 ml/kg in decurs de 4 ore, iar in deshidratarile medii, 100 ml/kg. Daca pacientul prezinta varsaturi incoercibile, deshidratare severa, rehidratarea se face pe cale intravenoasa. S-a estimat ca 1 din 40 de pacienti necesita spitalizare si reechilibare pe cale intravenoasa.
Alimentatia naturala nu va fi oprita, fiind dovedit rolul protector al alimentatiei la san impotriva infectiei cu rotavirus. In cazul celor alimentati artificial, se va inlocui preparatul de lapte obisnuit cu unul fara continut de lactoza.

Administrarea de medicamente ce amelioreaza microflora intestinala si-a dovedit eficienta, in acest scop folosindu-se lactobacilul, recomandat pentru recolonizarea lumenului instestinal cu flora zaharolitica (Enterolactil si Bactisubtil). In formele grave de infectie la imunodeprimati, se administreaza pe cale intravenoasa imunoglobuline umane ce contin anticorpi antirotavirus.

Masuri profilactice
O mare importanta in prevenirea infectiei cu rotavirus o are respectarea regulilor de igiena, in special in colectivitatile de copii. Cea mai eficienta metoda de profilaxie ramane insa vaccinarea. In SUA a fost aplicata pentru prima data in 1998 vaccinarea sugarilor. Vaccinul antirotavirus este un vaccin viu atenuat, ce se administreaza oral, in mai multe doze, in functie de tip.
Desi nu este prevazut in schema de vaccinari obligatorii, se recomanda administrarea vaccinului, acesta dovedindu-si eficienta impotriva principalelor tulpini implicate in gastroenterite (G1, G2, G3, G4, G9). Prima doza se recomanda a fi administrata dupa varsta de 6 saptamani.
Contraindicatiile vaccinarii se refera la antecedente de invaginatie intestinala, malformatii ale tractului gastrointestinal ce predispun la invaginatie, boli febrile acute, diaree, varsaturi.
Ca efecte adverse, dupa administrare pot aparea tulburari gastrointestinale usoare: inapetenta, diaree, varsaturi, dureri abdominale. De asemenea, febra, iritabilitate, tulburari de somn.

Bibliografie:
1. Cernescu C., Ruta S., Curs concis de virusologie, Editura Univeristara „Carol Davila”, Bucuresti, 2002, 48-49;
2. Ciofu E., Ciofu C., Esentialul in pediatrie, Editia a doua, Editura Maltea, 2002, 348-358;
3. www.cdc.gov;
4. www.emcb.ro;
5. www.medicinenet.com;
6. www.merckvaccines.com;
7. www.rotavirusinfo.com.