Despre tratamentul hormonal in cancerul de san

Dr. Doina Spataru

Exista mai multe clase de medicamente antihormonale; principalele sunt inhibitorii de aromataza si modulatorii selectivi de receptori estrogenici (SERM). In premenopauza, sursa principala de estrogeni o reprezinta ovarul, in timp ce in postmenopauza, estrogenii se sintetizeaza din androgeni. Aceasta cale de sinteza este inhibata de enzima numita aromataza. Aromataza face parte din grupul enzimelor citocromului P450. Ea mediaza transformarea androgenilor in estrogeni: androstendionul in estrona si testosteronul in estradiol. La randul ei, este reglata de hormoni si citokine. Aromataza se afla in gonade, tesut gras, piele, oase, creier, placenta, endometru. Excesul de aromataza se traduce la baieti prin ginecomastie, iar la fete prin macromastie si pubertate precoce. Deficienta se exprima la fete prin amenoree primara iar la gravide, prin acumularea de androgeni in exces la nastere (femeia capata un aspect viril).

Administratia Americana pentru Hrana si Medicamente (FDA) a aprobat folosirea in practica medicala a trei inhibitori de aromataza:
– Arimidex, pentru stadii precoce, in postoperator;
– Aromasin, la pacientele care au incheiat 2-3 ani de tratament cu tamoxifen
– Femara, in postoperator sau dupa 3-5 ani de tratament cu tamoxifen.
Toate cele 3 medicamente pot fi indicate in boala metastatica. Structura chimica a celor trei este asemanatoare: aromasinul este un inhibitor steroidal de tip 1, care opreste definitiv activitatea aromatazei, in timp ce femara si arimidex o opresc doar temporar. Beneficiile si efectele secundare sunt asemanatoare, variind in functie de individ. Este posibila schimbarea unui medicament cu altul, daca efectele asteptate nu au fost observate, in functie de indicatiile medicului.
Tamoxifen este un modulator selectiv de receptor estrogenic (SERM). El blocheaza actiunea estrogenilor in tesutul mamar si alte tesuturi, ocupand receptorii estrogenici. Cu un asemenea receptor ocupat de un SERM, estrogenul nu mai poate influenta activitatea de reproducere a celulei. Acest blocaj este selectiv si are consecinte diverse. De ex: in ficat scade colesterolemia prin stimularea activitatii hepatocitului; in os stimuleaza activitatea osteocitului, scazand riscul de fracturi; la nivel endometrial creste riscul de cancer prin stimularea mucoasei. O actiune interesanta este aceea de a incetini angiogeneza: nu in suficienta masura pentru a opri formarea de noi vase la nivelul tumorii, dar suficient pentru a induce apoptoza, moartea celulara programata.

Exista trei asemenea SERM:
– Tamoxifen, cel mai vandut medicament antineoplazic. Este folosit in tratamentul cancerului de san in stadii incipiente si metastatice, in pre si post menopauza. Este aprobat de FDA si pentru profilaxia cancerului de san la femeile cu risc. Mecanismul de actiune presupune competitia cu estrogenul plasmatic pentru receptorii estrogenici ai tesutului mamar. In acest fel se inhiba transcriptia genelor estrogen responsive, consecinta directa fiind inhibitia multiplicarii celulei maligne.
Alte indicatii ale terapiei cu tamoxifen: fibroza retroperitoneala, o boala rara; ginecomastia, inclusiv cea indusa de anabolizanti. S-a observat un raspuns pozitiv si la femeile cu infertilitate prin cicluri anovulatorii.
Tamoxifenul se administreaza oral, zilnic, timp de 5 ani, la pacientele hormonosensibile (carora li s-au determinat receptorii hormonali).
Cu toate ca pe tesutul mamar actioneaza ca un antagonist, la nivelul endometrului actioneaza ca un agonist partial, adica induce efecte estrogenice si, ca urmare, pot aparea cancere endometriale. Un alt efect advers este cresterea trigliceridelor plasmatice. In postoperator sau in perioadele de imobilizare, poate creste riscul de trombembolie pulmonara, mai ales la femeile cu varice ale membrelor inferioare.
– Raloxifen (Evista). Folosit in profilaxia osteoporozei la femeile in postmenopauza. Foarte recent a aparut un studiu care arata ca este la fel de eficient ca si tamoxifenul in prevenirea cancerului de san. Deocamdata nu a primit aprobarea FDA pentru administrarea si in boli neoplazice.
– Toremifene (Fareston), medicament relativ nou, indicat in cancerul de san metastatic. Este remarcabila scaderea incidentei de cancer de endometru, ca efect secundar, comparativ cu tamoxifenul.
In era de inceput a terapiei moleculare, tratamentul hormonal este inca de actualitate prin rezultatele pozitive, prin efectele secundare relativ controlabile si prin posibilitatile de manipulare succesiva, in monoterapie sau in combinatii.