Hemoragiile digestive – urgente medico-chirurgicale

– partea intai –

Dr. Bogdan Socea,
Asistent universitar, medic chirurg, competenta ecografie generala
Spitalul Clinic de Urgenta „Sf. Pantelimon” Bucuresti

Rezumat:
Hemoragiile digestive reprezinta sangerarile produse la nivelul tubului digestiv si exteriorizate fie pe cale superioara prin varsatura, fie pe cale inferioara, anala, fie ambele. Exteriorizarea prin varsatura se face sub forma de sange proaspat sau partial digerat, „in zat de cafea”, iar exteriorizarea anala recunoaste una dintre urmatoarele notiuni semiotice: rectoragii, melena sau hematochezie.

Hemoragiile digestive au fost impartite in hemoragii digestive superioare (HDS) si inferioare (HDI). Hemoragiile digestive reprezinta urgente medico-chirurgicale. De foarte multe ori, pierderea de sange are consecinte in plan volemic, determinand hipovolemii, care pot merge pana la soc hipovolemic. Tratamentul hemoragiilor digestive este complex, medico-chirurgical. Tratamentul de prima intentie este cel medical. Atunci cand, in pofida masurilor maximale de terapie medicala, hemoragia continua, se impune interventia chirurgicala pentru realizarea hemostazei pe aceasta cale.

Cuvinte-cheie: hemoragii digestive superioare, hemoragii digestive inferioare

Definitie: hemoragiile digestive reprezinta sangerarile in lumenul tubului digestiv, de diverse etiologii, sangerarea exteriorizandu-se fie prin varsatura, fie pe cale anala. Hemoragiile digestive au fost impartite in hemoragii digestive superioare (HDS) si inferioare (HDI). Clasic, limita anatomica de demarcatie intre cele doua forme este flexura duodenojejunala (unghiul lui Treitz).

Clinic, exteriorizarea unei hemoragii digestive se poate face in mai multe moduri:
o Hematemeza: reprezinta varsatura cu aspect de „zat de cafea” (sange partial digerat in stomac, in care hemoglobina este transformata de acidul clorhidric in hematina, de culoare brun-negricioasa);
o Melena: reprezinta scaunul de culoare neagra, lucios, moale, semiformat, urat mirositor (aspectul de „pacura”), aspect datorat sangelui transformat de bacteriile colonice. Trebuie diferentiata de „falsele melene” – aspectul pseudomelenic al scaunului datorat ingestiei unor alimente (spanac, urzici, afine) sau prepa-rate medicamentoase (preparate pe baza de fier, bismut).
o Hematochezia: exteriorizarea de sange proaspat si/sau cheaguri pe cale anala, secundara unei sangerari superioare abundente, ce accelereaza peristaltica si tranzitul intestinal, astfel incat sangele nu mai are timp sa fie transformat in tubul digestiv pentru a capata aspectul melenic.
o Rectoragii: exteriorizarea de sange proaspat pe cale rectala ca rezultat al unei HDI.

A. Hemoragiile digestive superioare

Etiologia hemoragiilor digestive superioare este diversa. Recunoastem cauze esofagiene, gastrice, duodenale, hemoragii provenite din canalele biliare (hemobilie) sau din ductul pancreatic (wirsungoragie), precum si alte cauze mai rare. Un grup de afectiuni detine majoritatea etiologiilor, fiind raspunzatoare de circa 50-60% din HDS. Este vorba despre gastroduodenite si boala ulceroasa gastrica sau duodenala. Dintre cauzele esofagiene, cele mai frecvente ar fi: varicele esofagiene (in cadrul hipertensiunii portale din ciroza hepatica), esofagite erozive, ulcer esofagian, tumori benigne si maligne, diverticuli, cauze iatrogene (biopsii). Cauzele gastrice mai frecvent intalnite sunt: ulcer gastric, gastrite acute sau cronice hemoragice, tumori benigne sau maligne, angiodisplazii, corpi straini ingerati accidental sau voluntar.

Etiologia duodenala cunoaste ca substrat mai frecvent: ulcer duodenal, duodenite eroziv-hemoragice, diverticuli, tumori (ampulom vaterian). Hemobilia (sangerare in caile biliare) poate aparea in traumatisme hepatice, anevrism rupt de artera hepatica, tumori de cai bili-are. Wirsungoragia (sangerarea in ductul pancreatic principal Wirsung) a fost descrisa in unele forme de pancreatita acuta sau cronica, tumori pancreatice, tesut pancreatic sau gastric heterotopic. Alte cauze mai rare sunt cauzele generale: vasculopatii (anevrisme, boala Rendu-Osler, hemangioame, vasculite), hemo-patii (hemofilii, policitemia vera, trombocitopenii, purpura Henoch-Schönlein), boli de sistem (sarcoidoza, mielom multiplu, lupus, sdr. Ehlers-Danlos), boli renale cu uremie etc.
Diagnosticul acestei afectiuni cuprinde mai multe etape: stabilirea diagnosticului de sindrom de hemoragie digestiva superioara, aprecierea gravitatii hemoragiei si diagnosticul etiologic.

Diagnosticul de HDS este un diagnostic in principal clinic. In anamneza, bolnavul descrie aspectul varsaturii sau al scaunului cu sau fara lipotimie. Dintre antecedentele personale patologi-ce ne retin atentia hepatita, ciroza, ulcerul, boli hematologice. Istoricul ingestiei de medicamente poate decela unele preparate care, prin-tre reactiile adverse, pot provoca HDS: antiinflamatoare non-steroidiene, anticoagulante. Examenul clinic deceleaza semnele de anemie acuta posthemoragica, iar tuseul rectal confirma melena.
In diagnosticul de laborator sunt utile: hemograma, grupul sangvin, profilul coagularii, dar si rezultatele biochimice, care pot orienta clinicianul asupra etiologiei.

Aprecierea gravitatii hemoragiei se face dupa parametri clinici si paraclinici. Parametrii clinici utili sunt: paloarea sclerotegumentara, numarul, abundenta si aspectul hematemezelor, melenelor sau hematocheziilor, puls, tensiune arteriala, indice Algover (AV/TAsist). Paraclinic sunt utile, in primul rand, valoarea hemoglobinei si hematocritul. Utilizand acesti parametri, Orfanidi clasifica hemoragiile digestive superioare in mici, mijlocii, mari, foarte grave si cataclismice. De asemenea, aprecierea gravitatii hemoragiei se face si dupa raspunsul la masurile terapeutice (lipsa de raspuns este factor de prognostic prost). Exista si niste criterii endoscopice de gravitate: prezenta unei fistule vasculare cu sangerare in jet, a unui vas vizi-bil in craterul ulceros sau a unui cheag sunt de rau augur (clasificarea Forrest).

Diagnosticul etiologic este foarte important in orientarea masurilor terapeutice. Endoscopia digestiva superioara este de departe cea mai fiabila metoda („standardul de aur”), vizualizand direct leziunea responsabila de sangerare. Tranzitul baritat gastroduodenal are o valoare relativa (poate evidentia o leziune care sa nu fie sursa reala a hemoragiei, sau craterul ulceros poate fi obstruat de un cheag, iar imaginea radiologica specifica de nisa sa nu mai apara). Mai rar, se apeleaza la alte metode diagnostice: angiografia selectiva, scanarea cu radioizotopi, tomografia compute-rizata, scintigrama hepatica, splenoportografie.

Tratament:
Trebuie instituit rapid, mai ales la pacientii la care hemoragia digestiva are rasunet hemodina-mic. Este de preferat a se incerca initial reechilibrarea pacientului si stoparea hemoragiei prin masuri medicale (tratament farmacolo-gic). Cand, cu toate masurile de terapie, hemoragia continua si in alte cateva situatii particulare este necesar sa apelam la tratamentul chirurgical.

Primele masuri, de resuscitare si reechilibrare hidroelectrolitica a pacientilor in urgenta, sunt urmatoarele: resuscitarea, atunci cand este cazul, dupa protocolul clasic (BLS – basic life support); determinarea si monitorizarea constantelor vitale – puls, tensiune arteriala, presiune venoasa centrala; cateterizarea a 1-2 vene pe-riferice cu catetere groase sau, la nevoie, cateter venos central; recoltarea imediata de sange pentru determinarea grupului sangvin, hemogramei, timpilor de coagulare, rezultate biochimice; oxigenoterapie; montarea unei sonde nazogastrice si spalarea stomacului cu solutii reci de bicarbonat; monitorizarea diurezei (sonda urinara); reechilibrarea volemica, initial cu solutii cristaloide (ser fiziologic, solutie Ringer), ulterior coloidale (albumina, HAES); la nevoie transfuzii de sange izogrup si izoRh dupa efectuarea probei de compatibilitate.
Corectarea coagularii joaca un rol important in oprirea hemora-giei, mai ales la pacientii ce prezinta deficit de coagulare preexistent (de exemplu, in ciroza hepatica). La acestia este indicata administrarea de produse ce contin factori ai coagularii: sange integral, plasma proaspata, masa trombocitara, factor VII recombinat sau substante farmacologice care accelereaza coagularea: vitamina K, Ca gluconic, adrenostazin, ethamsilat.
Avand in vedere procentul mare in care hipersecretia gastrica este implicata in etiopatogenia hemoragiilor digestive, administrarea substantelor antisecretorii sau antiacide s-a dovedit extrem de eficace. Ca antisecretorii se folosesc blocantii receptorilor his-taminici H2 (ranitidina, famotidina, nizatidina etc.), care au efect rapid, sau inhibitorii ireversibili de pompa protonica (omeprazol, lansoprazol), al caror efect antisecretor este mai puternic, dar se instaleaza la intensitatea maxima dupa aproximativ 24 h. Ca substante antiacide (cu efect de neutralizare directa prin tamponare a acidului clorhidric din stomac), folosim substante de genul bicarbonat, sucralfat etc.

Substantele care determina o vasoconstrictie in teritoriul splanhnic si-au dovedit si ele eficacitatea in oprirea sangerarii: vasopresina, somatostatina, noradrenalina.
Aportul endoscopiei digestive superioare nu tine doar de aspectele diagnostice, ci si de posibilitatile ei terapeutice in realizarea hemostazei. Cu scop vasoconstrictor local se poate injecta adrenalina perilezional. Alcoolul absolut injectat tot perilezional produce vasospasm si reactie iritativa, de sclerozare. Coagularea directa prin metode electrice sau laser poate stopa hemoragii din vase de calibru mic sau cel mult mijlociu. In cazul sangerarii din varice esofagiene, din punct de vedere endoscopic se poate realiza ligatura cu benzi elastice a varicelor (bandare), sau injectarea perivariceala de substante sclerozante (alcool, moruat de sodiu, polidocanol).

Angiografia, o metoda mai pretentioasa, poate servi la injectarea selectiva de vasopresina cu efect vasoconstrictor sau la embolizari selective cu Gelfoam, tot in scopul obtinerii hemostazei. In conditii de urgenta, la pacientii cu varice esofagiene rupte, exista o metoda de hemostaza – din pacate de multe ori doar temporara – prin tamponament cu sonda cu dublu balonas (Sengstaken-Blakemore). Aceasta sonda se introduce prin nas pana ce balonasul gastric ajunge in stomac. Apoi se tractioneaza sonda, fixandu-se cu balonasul gastric la nivelul cardiei, iar umflarea balonului esofagian produce hemostaza prin compresiune directa. Din nefericire, rata de resangerare la suprimarea sondei este ridicata (pana la jumatate din cazuri). De asemenea, mentinerea sondei pentru mai mult timp se poate solda cu leziuni de decubit (necroze de perete esofagian).

Tratamentul chirurgical
Este un tratament de rezerva la pacientii cu HDS, tratament la care apelam doar in anumite situatii particulare, in care tratamentul medical fie ca a esuat sau, fie ca nu are nici o sansa de reusita. Interventia chirurgicala este indicata in urmatoarele cazuri: hemo-ragie foarte grava cu soc hemo-ragic, existand pericolul exsang-vinarii; hemoragie ce continua cu toate masurile de terapie maximala; hemoragie ce necesita transfuzare unei cantitati foarte mari de sange; resangerarea la scurt timp dupa oprirea hemo-ragiei.
Tratamentul chirurgical este orientat in functie de leziunea responsabila de sangerare. In ulcerul gastroduodenal hemoragic sunt indicate rezectiile gastrice: rezectie gastrica 2/3 cu gastroduodenoanastomoza, bulbantrectomie cu vagotomie tronculara. La pacientii tarati, aflati in soc hemo-ragic, la care prelungirea momentului operator are risc vital, se practica hemostaza in situ. In cazul formatiunilor tumorale este indicata rezectia acestora.
Interventiile chirurgicale la pacientii cu sangerare prin ruptura varicelor esofagiene sunt o adevarata aventura, cu riscuri mari. S-au incercat transsectiuni, sunturi portocave, ligatura directa a varicelor, dar rezultatele au fost in general dezamagitoare. Explicatia consta in faptul ca acesti pacienti prezinta ciroza hepatica decompensata vascular si parenchimatos, cu resurse extrem de limitate.

B. Hemoragiile digestive inferioare
Sunt hemoragiile in lumenul tubului digestiv a caror leziune responsabila de sangerare este localizata mai jos de flexura duodenojejunala (unghiul lui Treitz). Etiologia recunoaste cauze intestinale (intestin subtire – jejun si ileon), cauze colonice, rectale si anale. Cauzele intestinale sunt mai rare si pot fi reprezentate de: diverticulul Meckel, invaginatie intesti-nala, malformatii vasculare (angiodisplazii), ulcere, corpi straini, tumori, infarct ente-romezenteric. Sangerarile de cauza colonica au drept substrat mai frecvent tumori benigne (polipi) sau maligne, rectocolita ulcerohemo-ragica, boala Crohn, alte colite (colita de iradiere), sau diverticuli. La nivel rectal sunt citate tumori, rectite, boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragica. Cauzele anale pot fi traumatice sau patologice: tumori, fisura anala, hemoroizi, limfogranulomatoza veneriana, lues.

– va urma –