Hemoragiile digestive – urgente medico-chirurgicale (II)

Dr. Bogdan Socea,
Asistent universitar, medic chirurg, competenta ecografie generala
Spitalul Clinic de Urgenta „Sf. Pantelimon” Bucuresti

Rezumat:
Hemoragiile digestive reprezinta sangerarile produse la nivelul tubului digestiv si exteriorizate fie pe cale superioara, prin varsatura, fie pe cale inferioara, anala, fie ambele. Exteriorizarea prin varsatura se face sub forma de sange proaspat sau partial digerat, „in zat de cafea”, iar exteriorizarea anala recunoaste una dintre urmatoarele notiuni semiotice: rectoragii, melena sau hematochezie. Hemoragiile digestive au fost impartite in hemoragii digestive superioare (HDS) si inferioare (HDI).
Hemoragiile digestive reprezinta urgente medico-chirurgicale. De foarte multe ori, pierderea de sange are consecinte in plan volemic, determinand hipovolemii, care pot merge pana la soc hipovolemic. Tratamentul hemoragiilor digestive este complex, medico-chirurgical. Tratamentul de prima intentie este cel medical. Atunci cand, in pofida masurilor maximale de terapie medicala hemoragia continua, se impune interventia chirurgicala pentru realizarea hemostazei pe aceasta cale.

– Continuare din numarul trecut –

Diagnostic:
In absenta urgentei majore, reprezentata de socul hemoragic (rar in cazul HDI – aproximativ 5%), in care primeaza masurile clasice de monitorizare si reechilibrare, problema principala este diagnosticul etiologic. Trei gesturi simple diagnostice sunt practic obligatorii: tuseul rectal, anuscopia si rectoscopia. Anamneza este importanta pentru diagnostic, putand orienta asupra diagnosticului etiolo-gic. O sangerare cu sange proaspat ce apare la sfarsitul scaunului si lasa urme pe hartia de toaleta este extrem de sugestiva pentru hemoroizi. Sangerarea insotita de dureri intense la defecatie apare in fisura anala. In bolile inflamatorii colonice idiopatice scaunele sunt cu glere si sange, apar tulburari de tranzit intestinal (diaree) si manifestari extraintestinale. Ingestia de antiinflamatorii in exces si pe termen lung pot produce ca reactie adversa si HDI, dar mai rar decat HDS. Materiile fecale amestecate cu sange, constipatia instalata recent, inapetenta si scaderea in greutate sunt sugestive pentru tumori colonice maligne.

Tuseul rectal este un gest simplu, care trebuie sa faca parte obligatoriu din examenul clinic general al oricarui pacient. Prin omisiunea sa pot scapa diagnosticului afectiuni ce vor evolua nefavorabil in timp. Prin tuseu rectal, in functie de lungimea degetului explorator, sunt in ge-neral accesibili 10-12 cm de la orificiul anal. Prezenta sangelui pe degetul explorator confirma diagnosticul de sindrom. La inspectia regiunii ano-perianale se pot observa tumori, fistule perianale, fisuri anale, hemoroizi externi. Bolile perianale sunt in general insotite de hipertonie sfincteriana reflexa, uneori extrem de dureroasa, care pot impiedica tuseul. Anuscopia reprezinta vizua-lizarea directa a canalului anal (pe o distanta de 10-12 cm de la linia anocutanata), cu ajutorul anuscopului. Rectoscopia cu rectoscopul rigid vizualizeaza pana la 20-25 cm de orificiu anal; are riscuri perforative, fiind inlocuita tot mai mult cu fibrosigmoidoscopia cu sigmoidoscop flexibil. Daca aceste metode nu stabilesc diagnosticul etiologic se continua cu investigatii suplimentare. Irigografia (clisma ba-ritata ce opacifiaza cadrul colic, urmata de examenul radiologic) este o metoda utila in diagnosticul leziunilor colorectale. Prin insuflarea cu aer (proba Fischer) se obtine irigografia cu dublu contrast, cu vizualizarea lizereului mucos. Astfel este crescuta mult acuratetea metodei, sensibilitatea in decelarea leziunilor depasind 90%. Sensibilitatea acestor metode depinde in mare masura de pregatirea pacientilor (golirea colonului inainte de investigatie) si de experienta radiologului.

Colonoscopia are acuratete si mai mare decat metodele radiologice. Precizeaza sediul si tipul leziunilor la aproximativ o treime din bolnavii la care irigografia este negativa. Limitele sunt legate in principal de faptul ca, in unele cazuri, examinarea intregului cadru colic, pana la cec, este imposibila. Alte metode diagnostice, cum ar fi angiografia selectiva sau scintigrafia cu hematii marcate sunt mai rar folosite. In diagnosticul leziunilor localizate pe intestinul subtire (jejun si ileon) dispunem, din pacate, de mai putine metode. Putem folosi sondele enterosco-pice, iar pastila endoscopica reprezinta o speranta pentru viitor.

Tratament:
Spre deosebire de hemoragiile digestive superioare, marea majoritate a hemoragiilor digestive inferioare (85%) sunt usoare, autolimitante. Din pacate insa, de multe ori, ele ascund leziuni grave, care trebuie descoperite la timp si tratate prompt.
Fiind de cele mai multe ori hemoragii fara consecinte hemodinamice, masurile de resuscitare si reechilibrare sunt rar necesare. Uneori se impune refacerea capitalului hematic (transfuzii) si corectarea tulburarilor de coagulare prin metode similare cu cele discutate la hemoragiile digestive superioare. Vasopresina, un vasoconstrictor splanhnic, si-a dovedit eficacitatea in sangerarile aparute in boala diverticulara. Ca si in cazul HDS, arteriografia poate avea valente tera-peutice prin embolizarea selectiva cu Gelfoam. Prin metode colonoscopice se poate realiza hemostaza directa, fie prin electrocoagulare, fie prin coagulare laser.

Tratament chirurgical:
Tratamentul chirurgical se impune in situatiile in care celelalte metode terapeutice au dat gres, iar hemoragia continua (din fericire, acest lucru se intampla mai rar decat in cazul hemoragiilor digestive superioare). In functie de leziunea depistata se decide tactica ope-ratorie. In conditii de urgenta, daca leziunea colonica respon-sabila de sangerare nu poate fi identificata, se apeleaza, in ultima instanta, la colectomie totala „oarba”. O alta indicatie a tratamentului chirurgical este reprezentata de hemoragia digestiva inferioara, la care este stabilit diagnosticul etiologic, iar leziunea responsabila de hemo-ragie impune operatia (de exemplu, tumora). In aceste conditii, este recomandata excizia leziunii, cu o portiune variabila de intestin subtire sau gros adiacent. In cazul tumorilor maligne, cand situatia pacientului si sta-diul bolii o permit, este recomandata interventia cu viza curativa din punct de vedere oncologic. La pacientii la care aceasta procedura prezinta riscuri mari sau nu aduce beneficii oncologice se practica o rezectie paleativa, care are doar scopul de a ridica tumora sangeranda.

Bibliografie selectiva:
1. Angelescu N (sub red). Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, 2001.
2. Angelescu N, Andronescu PD. Chirurgie generala, Ed. Medicala, Bucuresti, 2000.
3. Burlui D, Constantinescu C. Chirurgie generala, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1982.
4. Caloghera C. Chirurgie de urgenta. Ed. Litera, Bucuresti, 1980.
5. Cameron JL. Current surgical therapy, 7th ed, Springer Verlag, 2000.
6. Constantinescu M. Chirurgie. Ed. Didactica si Pedagogica RA, Bucuresti, 1996.
7. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD. Surgery: Scientific principles and practice, 2nd ed., Lippincott-Raven Publishers, 1998.
8. Hardy J. Hardy’s textbook of surgery. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1990.
9. Morris PJ, Wood WC. Oxford textbook of surgery, 2nd ed. Oxford U Press, 1994.
10. Popa F, Gilorteanu H. Chirurgie, vol. I + II, Ed. National, 2000.
11. Priscu A. Chirurgie. Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1995.
12. Proca E (sub red.). Tratat de patologie chirurgicala. Bucuresti, Ed. Medicala, Vol. VI, 1986.
13. Sabiston DC (eds). Sabiston’s Essentials of Surgery, W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1997.
14. Schwartz S, Shires GT, Spencer FC. Principles of Surgery. McGraw-Hill, New-York, 6th ed., 1995.
15. Simici P. Elemente de chirurgie intestinala. Ed. Medicala, 1976.
16. Vereanu I. Patologie chirurgicala, Ed. Tehnoplast, 2000.
17. Wells SA. The Washington University Manual of Surgery, 2nd Edition, ed. Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
18. Wind G, Rich N. Principles of surgical technique: The art of surgery. Lippincott Williams & Wilkins, 1987.