Incontinenta urinara (II)

Rezumat:
Incontinenta urinara reprezinta o pierdere involuntara de urina care afecteaza igiena si viata sociala a pacientului. Se clasifica in incontinenta de efort (stres), incontinenta imperioasa, incontinenta mixta, incontinenta prin prea plin si incontinenta functionala. Incontinenta urinara cronica este o problema majora de sanatate a populatiei varstnice (circa 50% din rezidentii institutiilor de ingrijire; predominent sexul feminin).

Morbiditatea este dominata de infectii de tract urinar, dermatite, internari prelungite, sepsis. Principalele cauze de incontinenta urinara sunt hipermobilitatea uretrei pe o musculatura perineala slaba, miopatii si neuropatii ale detrusorului vezical, hipertrofia benigna de prostata, stricturile uretrale, prolapsul de organe pelvine, hernia de disc lombar. Clinica incontinentei permite incadrarea intr-unul din tipuri, sugereaza etiologia si ghideaza investigatiile si tratamentul ulterior. Metodele terapeutice cuprind produsi absorbanti, dispozitive de contentie, cateterizari urinare, dieta, exercitii fizice (exercitiile Kegel), tehnici chirurgicale, administrare de medicamente. Sunt utile cateva clase: medicamentele alfa-adrenergice (pseudoefedrina), anticolinergice (diciclomina, hiosciamina, propantelina), spasmolitice (darifenacina, solifenacina, oxibutinina, tolterodina L-tartrat, trospium), antidepresivele triciclice (imipramina, amitriptilina), estrogenii conjugati.

Diagnosticul de incontinenta vezicala este in principal clinic, bazat mai ales pe anamneza. Stabilirea exacta a tipului de incontinenta si a etiologiei presupune investigatii paraclinice:

• Analize de laborator: sumar de urina, urocultura, citologie urinara, uree, creatinina. 
• Studii imagistice: ultrasonografie pelvina, cistograma, rezonanta magnetica nucleara.
• Teste: jurnalul mictional, testul tamponului (cantarirea tamponului care colecteaza urina), testul Q-tip (amploarea mobilizarii unui mic tampon inserat in uretra prin cresterea voluntara a presiunii intraabdominale indica o eventuala hipermobilitate uretrala), testul tusei etc.
• Studii fiziologice: evaluarea volumului rezidual postmictional, masurarea fluxului urinar, cistouretrograma, studiul presiune-flux urinar, studiu electromiografic, uretrocistoscopie.

Tratamentul incontinentei urinare este complex, complicat si de multe ori dezamagitor, mai ales in cazurile insuficient evaluate. Pe langa terapia medicamentoasa (pe care o vom prezenta in numarul urmator al revistei), exista numeroase alte tipuri de abordare terapeutica, de la metode paliative, protetice, educative, comportamentale, pana la metode chirurgicale, dispozitive implantabile etc.

Produsii absorbanti, sub forma de tampon sau chilot, de unica folosinta sau reutilizabili, proiectati sa protejeze tegumentul si hainele, sa reduca umezela si mirosul, sunt mai ales un adjuvant al terapiei farmacologice si comportamentale, dar pot fi si o solutie definitiva pentru cazurile de incontinenta vezicala netratabila. Principalul dezavantaj este dependenta precoce, cu falsa senzatie de securitate si acceptarea inevitabila a conditiei de pacient incontinent, disparand astfel motivatia de cautare a tratamentului optim. Utilizarea incorecta predispune la aparitia leziunilor tegumentare si a infectiilor urinare.
Dispozitivele de ocluzie uretrala se insera in uretra sau se dispun in jurul meatului uretral, impiedica scurgerile urinare uretrale si reprezinta o masura paliativa. De multe ori mai atractive decat produsii absorbanti, sunt mai scumpe si mai dificil de plasat. Riscul major este „pierderea” dispozitivului in interiorul vezicii urinare sau desprinderea din meat. Reprezinta alternativa optima pentru femeile incontinente active care refuza sau la care alte tratamente sunt ineficiente.

Cateterizarea vezicala a reprezentat o metoda de baza in abordarea pacientului incontinent. Drenajul vezical poate fi o solutie permanenta sau temporara. Unii pacienti raspund bine la drenajul continuu temporar cu sonda Foley – capacitatea vezicala revine la normal iar presiunea normala a detrusorului se amelioreaza dupa aproximativ 1 saptamana. Mictiunea spontana normala este improbabila la pacientii cu leziuni neurologice sau dupa 4 saptamani de utilizare. Frecvent sunt utilizate catetere Foley de 16-18F, cu balonas de 5-10ml, iar practica obisnuita impune schimbarea acestora la 1 luna. In general drenajul vezical permanent nu este o atitudine terapeutica de incurajat, fiind grevata de bacteriurii si infectii redutabile: cistite, uretrite, pielonefrite, abcese periuretrale, septicemii dar si litiaze vezicale, hematurii, contracturi vezicale cu reflux vezico-ureteral, perforatii vezicale. Pacientii institutionalizati, purtatori cronici de sonda Foley, au o rata de deces de 3 ori mai mare decat rezidentii fara sonda. Antibioterapia la acesti pacienti trebuie atent condusa, riscul de rezistenta microbiana fiind foarte mare. Unii autori recomanda irigarea vezicii, de doua ori pe zi, cu 30mL solutie sterila, cu proprietati bacteriostatice, de acid acetic 0,25% si, pentru combaterea contracturii vezicale, medicatie anticolinergica si clampare periodica, temporara, a sondei. O alternativa pentru sondajul vezical permanent, la cateva categorii de pacienti (de exemplu pacientii paraplegici), o reprezinta sondajul vezical suprapubian, chirurgical; de fapt, in ciuda impresiei preconcepute, metoda ofera numeroase avantaje, inclusiv un confort sporit, daca indicatia este corecta. O alta metoda este (auto)cateterizarea intermitenta (usor de efectuat de pacientii cu functie cognitiva si motorie pastrata).
Terapiile chirurgicale pentru incontinenta de efort presupun proceduri de crestere a rezistentei uretrale: suspendarea vezicii urinare, refacerea planseului perineal (periuretral, pubavaginal), sfincterul urinar artificial. In incontinenta imperioasa se incearca cresterea capacitatii si compliantei vezicale: modularea nervilor sacrali, injectare de toxina botulinica, augmentare vezicala.

Dieta.
Eliminarea din alimentatie a substantelor care determina sau accentueaza simptomele de incontinenta pot ameliora si chiar vindeca suferinta. In mancare trebuie interzisa utilizarea de sosuri iuti, piper, ardei iute, curry, mustar; pH-ul acid din urina, determinat de citrice, contribuie la accentuarea simptomatologiei la fel ca si dulciurile care contin ciocolata. Bauturile care contin cofeina (cafea, ciocolata, ceai, cola, chiar si cafeaua decofeinizata), sucurile acide, cele din citrice, determina accentuarea simptomatologiei si trebuie interzise. Important este si volumul de lichid, atat in exces (placerea gustului, apa pentru regimuri de slabire), cat si restrictia din teama de a scapa urina (pe langa riscul, real, de deshidratare, urina concentrata accentueaza incontinenta imperioasa). La pacientii cu enurezis nocturn este indicata abtinerea de la lichide seara si uneori desmopresina (DDAVP, Stimate, Minirin).

Exercitii anti-incontinenta.
Slabirea musculaturii planseului pelvin (levator ani) duce la prolaps pelvin si incontinenta de efort. Pentru tonifierea acestei musculaturi pacientul trebuie invatat sa practice exercitiile Kernel, care duc la intarirea sfincterului urinar extern. Beneficiaza cel mai mult pacientele mai tinere, care reusesc sa-si identifice muschii levatori (contractarea in timpul exercitiilor, a musculaturii fesiere si a peretelui abdominal, este o greseala). Dupa un antrenament de 3-4 saptamani se inregistreaza ameliorari subiective si spatierea mictiunilor la 3-4 ore.

Terapia de biofeedback este o forma de reabilitare a musculaturii planseului pelvin pentru pacientii cu dificultati in identificarea muschilor respectivi (electrozi care se plaseaza in vagin/rect si pe abdomen si care semnaleaza contractia corecta).
Electrostimularea aduce, in plus fata de terapia de feedback, stimuli electrici nedurerosi care produc contractia sfincterului uretral extern si a levator ani inhibarea contractiei vezicii. „Antrenamentul” vezicii este o metoda de autoeducare, de re-constientizare a procesului mictiunii, combinand strategii de distragere si relaxare, dieta, conduse de personal cu experienta si aplicabil in general femeilor tinere.

– Ultima parte, in numarul viitor –