Incontinenta urinara (III)

Dr. Calin Ciontu,
medic primar medicina de urgenta, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantelimon", Bucuresti

Terapia medicamentoasa in incontinenta vezicala presupune cresterea tonusului colului vezical (stimulare directa, stimularea receptorilor alfa-adrenergici din sfincterul intern) si relaxarea musculaturii netede a vezicii urinare. Principalele categorii de medicamente utilizate sunt substantele alfa-adrenergice, anticolinergice, antispastice, antidepresivele triciclice (ATC) si estrogenii.

Medicamentele alfa-adrenergice actioneaza prin stimularea numerosilor receptori de la nivelul colului vezical – pseudo-efedrina hidroclorid (Decofed, Efidac, Sudafed, Suphedrine, Triaminic etc.). Desi are ca principala indicatie terapeutica congestia nazala, are si un efect adjuvant important in tratamentul incontinentei vezicale. Se administreaza in doze de 60 mg po qid sau 120 mg po bid. Principalele contraindicatii sunt glaucomul cu unghi inchis, traumatismul cranian, hemoragiile cerebrale; se recomanda precautie in caz de boli cardiovasculare, hipertrofie de prostata, diabet zaharat; propranololul, IMAO, alte simpatomimetice pot agrava reactiile adverse ale pseudoefedrinei.

Medicamentele anticolinergice reprezinta o terapie de prima linie in incontinenta imperioasa la femei, inhiband contractiile involuntare ale detrusorului vezical. Amelioreaza frecventa urinarilor, incontinenta de stres, enurezisul nocturn. Profilul terapeutic si al reactiilor adverse (tulburari de vedere, uscaciunea mucoaselor, tahiaritmii, ameteli, rush, confuzie, retentie acuta de urina, hipertermie) este aproximativ similar pentru diferite substante din aceasta clasa. Sunt contraindicate in miastenia gravis, glaucom cu unghi inchis, alaptat, colite ulcerohemoragice, ocluzii intestinale, obstructii la nivelul tractului urinar. Trebuie administrate cu prudenta la pacientii cu disfunctie hepatica, renala, hipertiroidie, HTA. Efectele sunt potentate de antihistaminice, fenotiazine, ADT, IMAO, haloperidol. Diciclomin hidroclorid (Bentyl) se mai admi-nistreaza in durerile colicative intestinale; 10-20 mg po tid. Hiosciamin sulfat (Levbid, Levsin, Cystopaz) 0,125 mg po q4h, 375 mg po bid. Propantelina (Pro-Banthine, Propantelina), prototip pentru substantele anticolinergice, blocheaza acetilcolina la nivelul receptorilor parasimpatici postganglionari; 15 mg po tid/qid.

Medicamentele antispastice prin actiunea directa de relaxare asupra musculaturii netede vezicale determina cresterea capa-citatii vezicale si amelioreaza eficient sau chiar rezolva incontinenta imperioasa. Efectele adverse sunt asemanatoare cu cele ale anticolinergicelor. De asemenea, pot determina confuzie, tulburari de atentie, interferand cu activitatile ce impun concentrare, coordonare fizica. Darifenacin (Enablex) este un antagonist competitiv al receptorilor muscarinici cu o afinitate crescuta pentru receptorii M3 de la nivelul vezicii urinare, tractului digestiv, glandelor salivare si al corpului ciliar. Clearance-ul este crescut de ketoconazol, macro-lide, ritonavir; efectul toxic este potentat de anticolinergice, antihistamince. La randul ei, scade indexul terapeutic al flecainidei, unele ADC, midazolam, digoxin. Doza initiala este de 7,5 mg po qd, apoi 15 mg qd. Este contraindicat in insuficenta hepatica severa, glaucomul cu unghi inchis, retentia acuta de urina, staza gastrica.

Solifenacin (VesiCARE), de asemenea antagonist competitiv muscarinic, determina relaxarea musculaturii netede vezicale, ceea ce il face indicat in terapia incontinentei imperioase, a "vezicii hiperreactive". 5 mg po qd, apoi 10 mg po qd. Are interactiuni medicamentoase similare cu darifenacina, in plus poate creste riscul proaritmic la medicamentele ce lungesc intervalul QT (sotalol, moxifloxacin, tioridazin).
Oxibutinin (Ditropan), cu acelasi efect de relaxare a musculaturii netede vezicale, poseda in plus un oarecare efect anestezic local asupra vezicii reactive. In plus, beneficiaza de un sistem inovativ de livrare a substantei (oral osmotic delivery system – OROS) ce permite eli-berarea constanta a substantei in 24 ore. Evita primul pasaj hepatic si astfel citocromii P450 si inductorii acestei enzime; are o eficienta clinica foarte buna si reactii adverse minime, similare clasei. Este contraindicat in glaucomul cu unghi inchis, miastenia gravis, colite ulceroase, megacolon toxic. 5-15 mg po qd (formele cu eliberare imediata se administreaza 2,5-5 mg po tid).

Tolderodin (Detrol), fata de celelalte anticolinergice, are o selectivitate crescuta pentru receptorii muscarinici vezicali si o activitate si o afinitate minime pentru receptorii altor neurotransmitatori. Se administreaza 2 mg po bid sau 4 mg po qd, formele retard. Dozele trebuie diminuate in caz de disfunctii renale, hepatice si in cazul asocierii de macrolide sau antifungice. Trospium (Sanctura), produs cuaternar de amoniu cu efect antimuscarinic, antispastic; 20 mg po bid; alimentele grase scad absorbtia; substantele care scad secetia tubulara (digoxin, procainamida, pancuronium, vancomicina, metformin) pot sa scada eliminarea trospiumului.

Antidepresivele triciclice au ca efect principal cresterea nivelului norepinefrinei si a serotoninei, fiind utilizate in tratarea depresiilor majore. In plus, ADT au si un efect anticolinergic si de relaxare directa a musculaturii vezicale. Imipramina (Antideprin, Tofranil) creste capacitatea vezicala prin scaderea contractilitatii vezicale si cresterea tonusului la nivelul colului vezical (efect alfa-adrenergic pe col si antispastic pe detrusor). De asemenea, mai are un efect anestezic local asupra mucoasei vezicale. 10-50 mg po qd/tid. Este contraindicat in glaucom, IMA, in cazul administrarii recente de IMAO, fluoxetin. Potenteaza actiunea simpatomimeticelor si scade efectul antihipertensiv al clonidinei. Se recomanda prudenta in bolile cardiace, tulburari de conducere, epilepsie, hipertiroidie.

Amitriptilina (Elavil, Equili-brin, Laroxzl), ADT cu proprietati sedative, creste nivelele circulante ale noradrenalinei si serotoninei prin inhibarea recaptarii lor la nivelul terminatiilor nervoase. Este ineficienta in incontinenta imperioasa, dar are o indicatie foarte buna la pacientele cu disfunctie a musculaturii perineale scazand simptomatologia mictionala. Este bine to-lerata. Se administreaza ince-pand cu doze de 10 mg/zi crescandu-se progresiv pana la maxim 150 mg/zi, pana la ameliorare simptomatica sau pana la aparitia efectelor adverse. Contraindicata in caz de aritmii, epilepsii, glaucom, administrare recenta de IMAO. Nivelul amitriptilinei poate fi crescut de chinidina, cimetidina.

Estrogenii conjugati (Premarin, Estrace) cresc tonusul musculaturii uretrale prin efectul up-regu-lator pe care il au asupra receptorilor alfa-adrenergici din zona, imbunatatesc tonusului musculaturii perineale, amelioreaza functia sfincterului intrinsec. La femeile in postmenopauza cu incontinenta medie-moderata, suplimentarea de estrogeni pare sa fie cea mai eficienta abordare terapeutica. Raspund la estrogeni incontinentele de stres si mixte. Se administreaza oral sau vaginal. Pentru a evita hipersti-mularea uterului, se admi-nistreaza ciclic (21 zile si apoi 7 zile pauza). Nu este recomandata administrarea de rutina la femeile in premenopauza. Cea mai buna indicatie o au femeile in postmenopauza cu incontinenta si histerectomie. Pentru cele cu uter intact se recomanda terapii cu doze mici, de scurta durata si monitorizare frecventa. Este contraindicata administrarea estrogenilor in caz de sarcina, neoplasm mamar, tromboflebita, boala trombo-embo-lica. Doza medie este de 0,625 mg/zi.