Locul si rolul farmacistului in actul terapeutic

Dr. Farm. Dumitru Hurduc

Farmacia, ca institutie, parcurge in momentul de fata, un drum sinuos, aparent nesigur si in cautare permanenta a drumului sau firesc, drum care, dupa parerea mea, este stabil de secole. Ceea ce trebuie facut, in momentul de fata, este reasezarea profesiei la cerintele timpului pe care-l parcurgem, actiune complexa si nu usor de realizat. In ultimele 4-5 decenii, notiunea de medicament a capatat un continut nou, cu totul diferit de ceea ce se intelegea prin aceasta notiune, sa zicem, in anul 1940.

Aceasta rasturnare de conceptii se datoreaza progresului impresionant si continuu, inregistrat in teoria structurilor chimice, precum si in biologia moleculara, progrese ce au fost posibile datorita dezvoltarii aparaturii fizice si a biotehnologiilor de varf.

Se pare ca farmacistul este obligat sa renunte la conceptul receptual si la aspectele artizanale, aspecte ce altadata il defineau, si sa devina un simplu distribuitor de medicamente gata realizate si conditionate de industria farmaceutica. Cat priveste medicamentul „magistral” si daca el mai este actual, cred ca trebuie discutat intr-un alt articol separat, cu argumente pro si contra.

In inscrisul de fata, incerc sa fixez rolul farmacistului, de contribuabil sau de simplu executant al unei prescriptii medicale, conceputa de medic, prescriptie in care i se recomanda bolnavului sa foloseasca, pe parcursul a 24 de ore, 4-5 medicamente conditionate, in forme farmaceutice diferite si de structuri chimice diferite. Raspunsul la aceasta intrebare poate fi dat, luand in calcul cel putin doua aspecte:

– fiecare bolnav isi are istoria lui;

– imposibilitatea realizarii unei scheme terapeutice sablon, mai ales cand se prescriu mai multe medicamente pentru unul si acelasi bolnav.

Din punctul de vedere al medicului, lucrurile par a fi mai simple: el prescrie o serie de medicamente cu scopul de a amenda disconforturile fiziologice acute sau cronice acuzate de bolnav si constatate prin investigatiile pe care le intreprinde. Pana aici, lucrurile sunt in regula si la locul lor. Dificultatea acum incepe, in sensul ca, daca o asemenea schema terapeutica poate sau nu fi executata si aceasta decizie majora ii revine farmacistului si numai lui. Justificarea acestui drept de decizie sta in faptul ca farmacistul are o poliformatie si ca el priveste medicamentul ca pe un tot. Pentru acoperirea argumentata a afirmatiei de mai sus, sa incercam a defini ce inseamna medicament, in sensul modern, din punctul nostru de vedere.

Dupa parerea mea, medicament inseamna:

– structura chimica;

– relatie structura-activitate biologica;

– interreactii electronice induse sau electromere in/intre structurile asociate;

– efecte benefice si/sau toxice, cuantificarea lor, ca urmare a interactiilor ireversibile dintre medicament si proteina celulara;

– formele de tranzitie prin care poate sau nu trece molecula activa si daca una din formele de tranzitie este adevaratul medicament sau molecula-mama;

– procesele metabolice de rupere si refacere de legaturi chimice;

– natura fragmentelor posibile, rezultate in urma activitatii metabolice;

– translocarea acestor fragmente prin sitele membranelor specifice.

Medicament mai inseamna si:

– forma farmaceutica adecvata scopului urmarit;

– cunoasterea starilor metastabile prin care poate trece substanta activa, deci problema conservarii medicamentului;

– dirijarea principiului activ, pe o perioada limitata sau continua, catre receptorii specifici, adica o dirijare catre teritoriul interesat, prezervandu-se inundarea intregului organism;

– vectorizarea principiului activ;

– fixarea corecta a timpului de administrare (cronobiologie) in functie de structura moleculei active, de subiect si de stadiul bolii;

– cunoasterea cat mai exacta a valorii raportului actiune benefica/actiune toxica, valoare ce trebuie sa fie neaparat supraunitara;

– cunoasterea T ½ a moleculei active;

– daca medicamentul poate induce sau nu dependenta;

– sa se cunoasca in ce masura medicamentul modificatabloul parametrilor biologici normali.

Elementele insirate mai sus pot defini, in parte, ce inseamna un medicament si ele sunt luate in calcul inca din faza de cercetare teoretica si practica, incat s-ar parea ca farmacistul practician nu mai poate avea nici o contributie.

Acest lucru ar fi real daca nu s-ar tine seama de faptul ca fiecare bolnav este o individualitate si ca doi subiecti ce acuza aceeasi suferinta nu pot fi, in nici un caz, apropriati pentru ca cei doi se deosebesc prin zestrea genetica, starea imunitara nativa, antecedente patologice, structura psihica, mod de viata, aspecte idiosincrazice, eretisme medicamentoase posibile si multe altele. Farmacistul care inmaneaza medicamentul bolnavului are o raspundere aparte si specifica, pentru ca lui i se reproseaza de catre bolnav si, uneori, de catre medic, toate disconforturile ivite si, mai ales, decalajul dintre rezultatele obtinute si speranta pusa in medicament.

De aceea, farmacistul este inzestrat cu spirit de observatie stiintifica, cu putere de discernamant si reprezinta o sursa autentica de informatii pentru cercetarea farmaceutica, industrie, medic si, de ce nu, si pentru orice organism national si international cu preocupari in domeniul medicamentului.

Si acum, sa luam un exemplu, l-as numi limita, din care sa desprindem rolul farmacistului ca si specialist interpus intre medic si bolnav. Multi parinti, observand un deficit de crestere a progeniturii, se adreseaza medicului care poate sau nu indica un tratament cu hormon somatotrop, hormon secretat de antihipofiza si controlat de catre hipotalamus prin factorul stimulator G.H.R.F (Growth Hormon Releasing Factor).

Hormonul de crestere intervine in metabolismul proteic, glucidic, lipidic, hidromineral, in efectul lactogen, in marirea semnificativa a contractiei ventriculului stang si a debitului cardiac. Acest hormon poate fi extras din hipofiza de bou sau de om (hipofiza de cadavre), precum si prin tehnica genelor genetice. S-a observat ca multi dintre subiectii tratati cu hormoni de crestere obtinuti prin extractie contracteaza maladia CREUTZFELDT- JACOB, manifestata prin degenerarea sistemului nervos central, cu dementa evolutiva si moarte in 12 luni de la aparitia bolii. S-a demonstrat ca agentii infectiosi ce contamineaza hormonii extractivi sunt particule virale numite „virusi lenti”.

Hormonii de crestere obtinuti prin tehnica genelor genetice se obtin nelimitat, fara nici un risc de transmitere a bolii sus-numite. O prima chestiune ar fi daca farmacistul este obligat sa stie ce fel de hormon de crestere aduce in farmacie proprie si la ce pret.

O a doua chestiune pentru aplicarea unui tratament corect cu acesti hormoni este daca farmacistul are obligatia ca, atunci cand elibereaza medicamentul, sa fie in posesia unor date biologice minime, si anume:

– deficitul somatotropic care poate fi sever sau partial si ajustarea dozelor in functie de acest deficit;

– stadiul cresterii nocturne sau nictemerale, in care scop se practica preluari din 30′ in 30′ sau prelevari cu ajutorul unei pompe si masurarea concentratiei integrale;

– dozaje urinare;

– testul plasmatic de I.G.F2 (somatomedina, care este scazuta in cazul deficitului de somatotropina).

Trebuie avut in vedere ca hormonii de crestere stimuleaza cresterea intr-un proces malign si evolutiv, pot crea anticorpi antisomatotropina, pot provoca lipodistrofii; aplicarea acestui tratament trebuie evitata la subiectii diabetici sau cu antecedente familiale de diabet, nefiind elucidat faptul daca aparitia unor cazuri de leucemii este datorata tratamentului cu somatotropina sau sunt simple coincidente.

Nu trebuie uitat ca un astfel de tratament este foarte costisitor (100 F=1 U.I.) si, de aceea, tratamentului trebuie condus cu rigoare. Este necesar ca atunci cand farmacistul primeste o presciptie medicala cu hormon somatotrop sa cunoasca toate datele bolnavului sau nu?

Eu cred ca farmacistul nu poate sa elibereze un astfel de medicament fara sa cunoasca si datele ce definesc stadiul bolii subiectului, date pe care sa le mediteze cu autoritate stiintifica si sa decida.

Problema este cum poate coopera farmacistul cu medicul pentru luarea unei decizii rezonabile intr-o situatie ca cea descrisa mai sus? Solutia este realizarea cat mai urgenta a Legii Farmaciei si a Colegiului Farmacistilor din Romania, care sa fundamenteze (refundamenteze) activitatea farmaceutica cu drepturile si raspunderile farmacistului.