Miorelaxantele periferice

– privire sintetica –
partea a doua

Dr. Laura Margareta Bara – medic rezident medicina sportiva
Dr. Alin Nicolae Popescu – medic specialist medicina sportiva
Federatia Romana de Rugby

In articolul precedent, am analizat derivatii de curara iar in acest articol vom trata celelalte doua grupe de miorelaxante periferice si anume:
2. Derivatii de colina – suxametoniu
3. Derivatii de amoniu cuaternar

• atracurium
• galamina
• mivacurium
• pancuronium
• pipecuroniu
• vecuroniu
• rocuronium.

In ultima parte, vom trece in revista miorelaxantele centrale.
Derivatii de colina – suxametoniu rezulta prin gruparea a doua molecule de acetilcolina, prin intermediul gruparilor carboxil si este cunoscut si sub numele de succinil colina sau scolina.

Farmacologie: alaturi de deca-metoniu, face parte din categoria curarizantelor depolarizante. Actiunea curarizanta apare rapid din momentul administrarii, dar are durata scurta de actiune, aproximativ 3-5 minute.
Actioneaza in doua etape:

• prima etapa: faza de blocare 1: are loc prin stimularea prelungita a receptorilor acetilcolinici, ceea ce duce la aparitia fasci-culatiilor. Acesti receptori odata stimulati devin canale ionice pentru afluxul ionilor de K+ (ies din celula) si influxul ionilor de Na+, ceea ce va duce la aparitia unui potential de membrana cu valoare mai mica decat potentialul de actiune, fapt care va determina ca celulele respective sa ramana la stadiul de excitare.
• a doua etapa este etapa de blocare 2: are loc desensibilizarea si inchiderea receptorilor acetilco-linici prin continuarea stimularii, aceasta facand ca un nou semnal acetilcolinic sa nu mai actioneze ca un potential de actiune si astfel legarea in continuare a suxametoniului este ignorata.

Acesta este principalul efect anestezic al suxametoniului, iar pe masura ce acesta este degradat, receptorii revin la configuratia initiala. Datorita efluxului continuu de potasiu, efectul secundar este hiperkaliemia, ce poate duce la fibrilatie ventriculara.
Efecte adverse: efecte de tip muscarinic (contractii ale mus-chilor netezi, hipersalivatie) sau efecte de tip nicotinic (hipertensiune arteriala).

• anafilaxie, fasciculatii, hiper-kaliemie-bradicardie
• tensiune intraoculara

Metabolizare: este inactiv la administrarea pe cale orala, este metabolizat de pseudocolineste-raza plasmatica, procesul de hidroliza fiind lent. Este eliminat netransformat in procent de circa 2-3 5 din doza initiala. Este utilizat in tehnici de diagnostic si terapie de scurta durata, pentru operatiile ce necesita intubarea traheala.

Derivatii de amoniu cuaternar
Atracurium apartine clasei de blocanti neuromusculari ce actioneaza la nivelul placii motorii. De obicei, este folosit pentru faci-litarea intubarii traheale, dar si pentru prevenirea relaxarii musculare in cazul ventilatiei mecanice. Efectele adverse in general sunt comune cu cele ale celorlalte depolarizante si determina hipotensiune prin eliberarea histaminei. Metabolizare: sufera o hidroliza esterica, rezultand un metabolit minor – laudanosina (alcaloid de tip izochinolinic). Galamina este un blocant neuromuscular cu actiune concomitenta asupra receptorilor colinergii din muschi si blocarea acetilco-linei. Are un efect parasimpatico-litic asupra cordului (datorita actiunii asupra nervului vag), fapt ce determina tahicardie si hipertensiune ocazionala. Nu se administreaza bolnavilor cu insuficienta renala, hipertensivi si de asemenea nu se administreaza persoanelor alergice la iod datorita administrarii sub forma de iodat.

Mivacurium este un depola-rizant de scurta durata, fiind utilizat ca adjuvant in anestezie. Este un amestec de doi stereoizomeri, trans-trans (57%), cis-trans (36%), cis-cis. Actioneaza asupra receptorilor colinergici de pe placa motorie, antagonizand efectul acetilco-linei. Se utilizeaza sub forma de clorura, mai ales pentru facilitarea intubatiei traheale si pentru a preveni relaxarea musculara pe timpul operatiei sau in timpul ventilarii mecanice. Pancuronium face parte din categoria curarizantelor antidepolarizante, din punct de vedere chimic fiind un aminosteroid bi-cuaternar. La administrare nu produce decat o slaba contractie a muschilor, spre deosebire de suxa-metoniu.

Farmacodinamie: are actiune depolarizanta cu latenta mai scurta si o durata mult mai mare la administrarea intravenoasa. Acti-unea sa este antagonizata de catre neostigmina si nu are efectele adverse ale tubocuraninei, nu elibereaza histamina, scade tensiunea intraoculara si are un efect slab asupra miocardului. Metabolizare: consta intr-o reactie de dezacetilare cu formarea metabolitului 3-OH pancuronium si 3, 17 – dihidroxi pancuronium. Acesti metaboliti nu contribuie la efectul farmacologic al pancuroniului. Se elimina pe cale renala, circa 40-70% din doza initiala; se identifica nemetabolizata in urina, 5-15% este eliminat prin bila. Un procent de 5% este eliminat sub forma metabolitilor 17-OH si 3,17-dihidroxi pancuronium, 20% sub forma metabolitului 3-OH pancuronium.

Utilizare si contraindicatii: este utilizat in anestezia generala in operatia de cezariana, la bolnavii cu anumite boli: insuficienta hepa-tica, hipotensivi. Nu se admi-nistreaza la bolnavii hipertensivi, in miastenia gravis, obezitate. Antidotul este neostigmina combinata cu atropina. Vecuronium este un miorelaxant de tipul nondepolarizant, fiind utilizat in anestezie. Farmacologie: actioneaza asupra receptorilor colinergici de la nivelul placii motorii. Sub anestezie controlata, timpul de recuperare este de circa 25-40 minute, iar recuperarea completa are loc la circa 60 minute de la intubare. Activitatea sa creste usor prin prezenta unui anestezic administrat prin inhalare. Admi-nistrarea vecuroniului dupa inhalarea unui anestezic de tipul enfluranului, izofluranului sau halotanului poate determina sca-derea dozei de vecuroniu cu circa 15%. Doza de administrare este de circa 0,08-0,1mg/kgcorp, insa se impune individualizarea tratamentului. Metabolizare: este excretat prin bila si urina. La nivel hepatic are loc metabolizarea in derivatii 3, respectiv 17 hidroxilati si 3, 17 derivat dihidroxilat.

– va urma –