O abordare a factorilor de risc cardiovascular

Dr. Dan Spataru, medic primar cardiolog, Spitalul „Coltea”, Bucuresti

Conceptul de „factori de risc” a evoluat in timp, noi membri fiind inclusi in aceasta categorie, pe masura ce creste intelegerea procesului fiziopatologic. Pentru a intelege ce reprezinta „riscul”, trebuie in primul rand sa intelegem modul de aparitie a afectiunilor cardiace si a celor ale vaselor sangvine. Mare parte a acestora au o cauza binecunoscuta – ateroscleroza, in linii mari reprezentata de ingustarea si rigidizarea vaselor sangvine prin infiltrarea peretelui acestora cu depozite de colesterol si calciu, fapt ce duce la scaderea aportului de sange in zona deservita de respectivele vase. Acest proces poate aparea la nivelul vaselor coronare, cauzand angor pectoris sau infarct miocardic, la nivelul vaselor care iriga creierul, producand accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral si la nivelul arterelor periferice cauzand claudicatie intermitenta.

Un „factor de risc cardiovascular” este o conditie asociata statistic cu cresterea riscului de aparitie a bolii cardiovasculare, ceea ce inseamna ca prezenta unui anume factor de risc creste pur si simplu probabilitatea de aparitie a unei anumite boli, lucru care nu implica obligativitatea aparitiei acesteia. In sens invers, un individ care nu poseda un anume factor de risc nu este neaparat protejat impotriva bolii cardiovasculare.

Factori de risc cardiovascular

• Nemodificabili: varsta, sexul, ereditatea
• Modificabili: nivelurile crescute ale tensiunii arteriale, ale colesterolului seric, fumatul, obezitatea, intoleranta la glucoza, diabetul zaharat, factorii protrombotici (fibrinogenul), lipsa activitatii fizice etc.
• Factori protectori: HDL-colesterolul, exercitiul fizic, estrogenii, consumul moderat de alcool

Pentru ca un factor de risc „candidat” sa fie acceptat in lista, trebuie sa satisfaca anumite cerinte; asocierea statistica intre acest factor si boala cardiovasculara trebuie sa fie puternica (prezenta factorului trebuie cel putin sa dubleze riscul de boala), constanta (factorul de risc trebuie sa se manifeste indiferent de sex, varsta sau etnie si asocierea trebuie sa fie prezenta in toate sau majoritatea studiilor in care a fost evaluat), tratamentul care modifica factorul de risc trebuie sa reduca incidenta bolii si contributia acelui factor de risc la cresterea probabilitatii de boala trebuie sa fie independenta de alte variabile.

In ceea ce priveste factorii de risc nemodificabili, trebuie spus ca:

• Riscul de evenimente cardiovasculare creste cu varsta, aceasta fiind unul dintre cei mai puternici predictori, cunoscut fiind faptul ca mai mult de jumatate din indivizii care fac infarct miocardic au peste 65 de ani, si in jur de patru din cinci decese prin aceasta boala se produc la peste 65 ani.
• Referitor la sex, barbatii au risc mai mare de aparitie a evenimentelor cardiovasculare decat femeile, datorita hormonilor androgeni care cresc riscul si/sau estrogenilor care confera protectie fata de ateroscleroza, ultima afirmatie fiind sustinuta de faptul ca riscul de boala escaladeaza dramatic post-menopauza.
• Este binecunoscut faptul ca anumiti indivizi au o probabilitate semnificativ mai mare de a dezvolta boala cardiovasculara prin faptul ca au mostenit o susceptibilitate de la parinti; acest lucru este valabil la acei indivizi cu istoric familial de boala cardiaca aparuta la varsta tanara (sub 55 de ani).

In ceea ce priveste factorii de risc modificabili, anumite aspecte sunt semnificative:

• Hipertensiunea arteriala (definita ca valori constant crescute peste 140/90 mmHg) este cel mai frecvent factor de risc cunoscut determinant al probabilitatii de boala cardiaca ischemica, atac vascular cerebral, insuficienta cardiaca, boala vasculara periferica si afectare renala.
• S-a aratat ca nivelurile crescute ale lipidelor serice, in special ale colesterolului, prezic aparitia bolii coronariene si, in mai mica masura, a accidentului vascular cerebral; valorile sub 200 mg/dl sunt considerate normale, cele intre 200 si 239 mg/dl usor crescute, in timp ce cele peste 240 mg/dl semnifica un risc crescut de boala cardiovasculara. Pe de alta parte, fractiunile colesterolului si raportul dintre ele par a fi mai importante decat nivelul total de colesterol in ceea ce priveste prezicerea riscului de boala. Nivelul LDL colesterolului peste 160 mg/dl este in mod cert asociat cu un risc crescut, valori intre 130 si 159 mg/dl sunt considerate la limita, dimpotriva, HDL colesterolul la o valoare de cel putin 35 mg/dl parand a scadea riscul.
• Fumatorii, in ciuda prezentei altor factori de risc (chiar daca, in medie, sunt mai slabi si au valori TA mai mici decat nefumatorii) sau a antecedentelor heredocolaterale, au un risc semnificativ crescut de a dezvolta precoce boala coronariana sau de deces, avand mai putine sanse de supravietuire in urma unui infarct fata de un nefumator.
• Orice nivel de supraponderabilitate pana la obezitate, in special cea abdominala pare sa creasca riscul de boala cardiovasculara, fiind in legatura directa cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale, cresterea nivelului seric de trigliceride, scaderea nivelului de HDL colesterol, valori crescute ale glicemiei si diabetul zaharat prin cresterea nivelului de insulina si producerea rezistentei la insulina ca urmare a raspunsului anormal al anumitor tesuturi la actiunea acesteia.
• Adultii cu diabet de tip II si chiar si cei cu valori ale glicemiei usor peste normal au o incidenta crescuta a bolilor cardiovasculare in conditiile in care factorul responsabil – rezistenta la insulina poate creste valorile tensiunii arteriale, poate stimula depunerea colesterolului si poate reduce indepartarea acestuia de la nivelul placilor din artere promovand, de aceea, ateroscleroza.

Fiind atat de multi determinanti implicati in dezvoltarea bolii cardiovasculare precum si atat de multe asocieri si influente reciproce intre acestia, abordarea initiala se refera la stabilirea gradului de risc al unui individ ca fiind inalt sau scazut. Urmatorul pas se refera la schimbarea stilului de viata prin introducerea modificarilor de ordin comportamental si dietetic incluzand dieta saraca in grasimi saturate si colesterol, scaderea aportului de sare, renuntarea la fumat, scaderea in greutate daca este necesara si promovarea activitatii fizice regulate. Ca un ultim pas in preventia bolii cardiovasculare, se noteaza terapia medicamentoasa a hipertensiunii si dislipidemiei.
Acestea fiind spuse, este esentiala intelegerea faptului ca terapia factorilor de risc cardiovasculari, atat nonfarmacologica, cat si farmacologica, reprezinta medicina preventiva in modul cel mai provocator pentru medic.