Toxicomaniile induse de opiacee

Prof. Dr. Farmacist Elena Butnaru
Facultatea de Farmacie Iasi, Catedra de Toxicologie

Rezumat
Primele indicatii certe despre opiu au fost gasite in Tablele sumeriene din biblioteca lui Assurbanipal (sec VII i.Hr.). In Odiseea, Homer aminteste de folosirea preparatului "nepentes".
In prezent, opiul se produce in numeroase state atat licit, cat si ilicit. Principala zona unde se practica cultura ilicita de mac este denumita "Triunghiul de Aur", o zona situata in jungla, in locuri greu accesibile, la granita dintre Thailanda, Birmania si Laos. Opiaceele sunt trimise prin contrabanda si din Cercul de Aur (Pakistan, Afganistan) via Iran, cu destinatie spre laboratoarele de fabricare a heroinei din Turcia, Franta, Italia, Asia de Sud-Est si Mexic. Culturile de mac, pentru opiu, au fost semnalate si in tarile CSI, Federatia Rusa, Ucraina si Republica Moldova.
La raspandirea consumului participa si importurile ilicite din Bulgaria, Grecia, Ungaria, Romania si fosta Iugoslavie. Extractele de mac sunt utilizate frecvent in Belarus, Estonia, Letonia, Lituania, Federatia Rusa, Ucraina, Polonia si Ungaria. In aceste tari, circa 70-90% dintre toxicomani consuma acest produs pe cale injectabila.

In 1680, Sydenham scria: "Printre remediile pe care a binevoit natura atotputernica sa le dea omului pentru a-si inlatura suferintele nu exista nici unul atat de universal si de eficient ca opiul".
Prima referinta despre sucul de mac ("mekonion") se gaseste in scrierile lui Teofrast (sec. III i.Hr.). Dioscoride (sec. I d.Hr.) cunostea metoda de colectare si preparare a opiului; prepararea siropului de mac ("diacodion") apare nemodificata in farmacopeele moderne. Galenus (131-202 e.n.), observand abuzul pe care-l facea imparatul Marc Aureliu, a descris obisnuinta pe care o poate da opiul.
Paracelsus (1493-1541), parintele iatrochimiei, denumea opiul "piatra nemuririi"; el prepara tinctura de opiu ("laudanum"). Von Helmont, "doctor opiatus", contemporan cu Sydenham, prescria frecvent opiul. "Elixirul paregoric" preparat de Le Mort (sec. XVIII), profesor de chimie la Leyden, era utilizat ca potiune pentru astm.
Thomas Dover (1732) prepara "Pulberea Dover" folosita initial ca stimulent al sudoratiei in guta. "Mixtura bruna" (opiu si liquiritia) a fost preparata de doctorul Barton din Philadelphia (1814).
Medicii arabi erau priceputi in utilizarile opiului. Opiul se confunda cu insasi istoria Chinei, intrand atat de adanc in traditia acestui popor, incat au fost necesare legile drastice din 1906, pentru a stavili pericolul unei intoxicatii in masa. Din China, fumatul opiului a trecut in toata Asia, iar in se-colul XIX s-a raspandit in toata lumea.
Opiul se foloseste sub forma de bauturi, fumat (pipe cu 0,10-0,30 g opiu), fumigatii si parenteral. El se asociaza cu alte droguri euforice sau afrodiziace.
Opiomanul este o persoana anxioasa, astenica, cu igiena dubioasa, cu constipatie cronica alternand cu debuseuri diareice, hipotensiune ortostatica, hepato-megalie, cu mers ezitant, fata palida, mioza punctiforma, tulburari grave de somn (insomnie, cosmaruri terifiante), prezinta diminuarea simtului moral si etic. Opiomanul incearca permanent sa iasa din acest cerc vicios, cu decaderea spre delincventa ca metoda de procurare a drogului, tendinta spre perversiuni sexuale, agresivitate, indiferenta, absenta vointei, tulburari progresive de memorie, atentie, afectivitate.
Morfina, principalul alcaloid din opiu, prima dintre "drogurile albe", a fost obtinuta in stare bruta de catre Derosne, farmacist practicant la Paris, iar Séquin (1804) descrie izolarea morfinei sub numele de "magisterum opii", pe care insa nu o publica. Farmacistul Sertürner (1817) a izolat morfina in stare pura numind-o astfel dupa zeul Morfeu. Morfina, fiind analgezic prin excelenta, da toxicomanie in cea mai mare parte de origine terapeutica, dar se intalneste si in randul personalului sanitar (medici, farmacisti, asistenti medicali). Toxicomanii isi administreaza morfina mai ales pe cale i.v. si per os.
Morfinomanii pot sa suporte doze de 100-500 ori mai mari decat cele terapeutice.
Sindromul de abstinenta apare la 10 ore de la ultima administrare, se manifesta prin tulburari de intensitate crescanda in primele 2-3 zile, apoi scade in decurs de 7-10 zile, dar simptomele de natura psihica si vegetativa pot persista luni sau ani. Semnele clinice ale sindromul de abstinenta sunt: neliniste, somnolenta, senzatie de frig, hipersalivatie, lacrimare, rinoree, obstructie nazala; nervozitate, tremor, midriaza, anorexie, voma, diaree; hipertermie, polipnee, hipertensiune arteriala, insomnie; colici abdominale, refuzul alimentelor, a apei, varsaturi, diaree.
Se semnaleaza tot mai frecvent obisnuinta la codeina (extrasa din opiu in 1832 de Robiquet).
Codeinomania a fost descrisa in SUA in 1934 la pacientii carora li se injecta codeina in scopul de a trata dependenta de morfina. Utilizatorii de codeina folosesc de 50-100 ori doza terapeutica (120 mg/zi) pentru a simti euforie. Toxicofilii asociaza codeina cu cafeina si fenacetina.
Heroina (diacetil morfina), "diavolul alb", opioid de semisinteza, a devenit in prezent drogul preferat al toxicomanilor. Heroina a fost sintetizata de Wright (1874), iar in 1898 Dresser ii recunoaste eficacitatea in afectiunile aparatului respirator si ii da denumirea de heroina, "remediu foarte puternic".
Inca din 1902, Jarnice citeaza cazuri de heroinomanie si intrebuintarea medicala incepe sa scada. In prezent, productia de heroina se realizeaza in exclusivitate in laboratoare clandestine din Franta, Italia, Olanda, Ungaria, Rusia si Mexic.
In prezent, se cunosc patru tipuri de heroina (1, 2, 3, 4). Drogul cel mai utilizat astazi este heroina 3, supranumita de traficanti "zaharul brun" ("Brown sugar"), "pietre de Hong Kong" (Hong Kong Rocks"), "hrana pentru pasarele" ("Vogel futter").
Heroina "lichida" sau "Kompot" produsa in tarile Baltice (Estonia, Letonia, Lituania) si Polonia constituie o sursa de abuz. In Pakistan, din 3,1 milioane de toxicomani, 1,5 milioane sunt dependenti de heroina.
Heroina este un analgezic mai puternic decat morfina, provoaca obisnuinta si dependenta dupa 1-2 administrari. Se admi-nistreaza parenteral i.v. (shoot), prin prize nazale si se fumeaza in pipa ca opiul.
Injectarea provoaca imediat o  reactie intensa de euforie, senzatie de caldura, mioza, stare de bine si de fericire intensa – "un veritabil orgasm fizic si psihic" (M. {elaru).
La femeile dependente de heroina apare amenoreea, datorita actiunii heroinei de inhibare a hormonilor gonadotropi si corticotropinei.
Consumul si abuzul de heroina in timpul graviditatii provoaca:

• Nasteri premature;
• Dependenta la 60-70% dintre nou-nascuti;
• Sevraj postnatal: crize epileptice, contracturi musculare, tulburari respiratorii si digestive, afectiuni neurologice.
• Sindromul de abstinenta (sevraj) se caracterizeaza prin: agitatie intensa, halucinatii, crize de isterie, tremuraturi, convulsii, midriaza, hipertermie, tahicardie, hipertensiune, anorexie (R. N. Carlson).

La supradozarea heroinei apare:

• eprimare respiratorie;
• coma cu edem pulmonar;
• deces

Poetul francez Charles Baudelaire (1821-1867), si el adept al drogurilor, a caracterizat consumul de opiacee drept "o voluptate bolnavicioasa, o splendoare neagra care cuprinde intreg sufletul cu intunericul ei".
Terapia toxicodependentei indusa de opiacee cuprinde: farmacoterapie si psihoterapie.

Opiul este produsul rezultat din uscarea latexului extras din capsulele imature de mac, Papaver somniferum (familia Papaveraceae). El este utilizat dinainte de a se scrie istoria. Astfel, in papirusul Ebers (sec. XV i.Hr.), este descris un preparat pe baza de opiu ("spenn") indicat ca "leac pentru a-i impiedica pe copii sa strige prea tare". Primele indicatii certe despre opiu au fost gasite in Tablele sumeriene din biblioteca lui Assurbanipal (sec VII i.Hr.). In Odiseea, Homer aminteste de folosirea preparatului "nepentes".

Morfinomania se desfasoara in patru etape:

• etapa de echilibru euforic: senzatie de buna dispozitie, hiperactivitatea facultatilor psihice, fotofobie, hiperacuzie, oboseala;
• etapa de discordanta: anxietate dominanta de teama de a nu-si putea procura drogul;
• etapa de stare: facies palid, privire fixa cu mioza, mers ezitant, anorexie, pierderea vointei, memoriei, afectivitatii, agresivitate si anxietate. Toxicofilul nu se poate dispensa de drog.
• etapa de declin: casexie si deprimare psihica grava, cu pierderea simtului moral – "anestezie morala".

In prezent, se consuma heroina in asociere cu alte droguri:

• Heroina – cocaina ("speedball");
• Heroina – cocaina si amfetamina;
• Heroina si fenobarbital – se incalzesc la fierbere si vaporii sunt aspirati cu paiul ("metoda dragonului");
• Heroina si tutun (metoda "Ack – Ack");
• Heroina si stricnina, pentru a "potenta" efectele

Doza toxica este de 20 mg, insa heroinomanul suporta 2 g i.v.

Heroinomanul:

• Slabeste, are facies palid, extremitati reci, piele uscata cu eruptii, privire fixa (mioza)
• Prezinta anxietate, insomnii, tulburari de judecata, halucinatii;
• Prezinta modificari ale vointei, atentiei, afectivitatii si comportamentului;
• Devine antisociabil, irascibil, agresiv, brutal, violent;
• Prezinta complicatii: afectiuni cardiovasculare, sindroame infectioase, hepatita cronica si ciroza.

Psihoterapia

• Pacientii sunt plasati in centre de rezidenta, pe perioade de la 6 la 12 luni.
• Scopul este reintegrarea sociala a pacientilor, reducandu-le tendinta de a comite acte antisociale sau crime.
• Instaurarea unui dialog permanent intre pacient si psiholog.

Farmacoterapia consta in:

• terapia sindromului de abstinenta,
• terapia farmacodependentei vizand reducerea intensitatii acesteia si a fenomenului de craving;
• prevenirea recaderilor si a reluarii consumului de opioide.

Tratamentul cuprinde tehnici terapeutice:

• substitutive: metadona, levo alfa acetilmetadol (LAAM), buprenorfina, naltrexona;
• non-substitutive: clonidina si benzodiazepine.

Terapiile substitutive conform OMS-ului sunt:

• detoxifierea pe termen scurt – descresterea dozelor intr-o luna sau mai putin de o luna.
• detoxifierea pe termen lung – descresterea dozelor in mai mult de o luna.

Canabis-ul, folosit pentru calmarea durerilor provocate de cancer

Autoritatile canadiene au aprobat lansarea pe piata a unui medicament pe baza de canabis, care functioneaza ca un calmant in cazul durerilor provocate de cancer.
Aceasta substanta, care se foloseste de obicei pentru inducerea starilor de euforie, este folosita, de aceasta data, doar pentru calmarea durerilor.
Produsul se admi-nistreaza pe cale orala prin pulverizare si nu este indicat ca pacientii sa depaseasca 14 doze zilnice.
Canada a fost prima tara care a aprobat, inca din anul 2005, calmantele pe baza de canabis.
Canabis-ul mai este folosit, in anumite preparate, ca antiemetic. In SUA, de exemplu, retetele cu canabis sunt considerate ilegale.
Folosirea lui ca medicament reprezinta o problema controversata, desi exista multe studii legate de folosirea acestei plante in context medical.