Tratamentul afectiunilor cardiovasculare

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)si sartanii (antagonisti ai angiotensinei II)

Dr. Dan Spataru

Rezumat:

IECA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei) si sartanii (antagonistii angiotensinei II) reprezinta medicamente utilizate in tratamentul diverselor afectiuni cardiovasculare, printre care hipertensiunea arteriala si insuficienta cardiaca. Intre IECA si sartani exista multe asemanari, motiv pentru care la pacientii care nu tolereaza IECA din cauza reactiilor adverse acestia pot fi inlocuiti cu sartani. Articolul de fata prezinta principalele caracteristici, indicatiile, contraindicatiile si reactiile adverse ale acestor clase de medicamente.

IECA, asa cum o arata si denumirea, au rolul de a bloca o enzima necesara pentru producerea unei substante numita angiotensina II; aceasta determina constrictia vaselor de sange, contribuie la buna functionare a rinichilor si la eliberarea unei alte substante care duce la retinerea de sare de catre rinichi in schimbul eliminarii potasiului. Prin blocada enzimatica, IECA impiedica producerea angiotensinei II si implicit efectele acesteia. Ei au ca efect dilatarea vaselor de sange si ulterior scaderea tensiunii arteriale, afecteaza functia renala si determina acumularea potasiului in organism.

Sartanii reprezinta alta clasa de medicamente utilizate in tratamentul afectiunilor cardiovasculare mai ales la pacientii care nu tolereaza IECA din cauza reactiilor adverse ale acestora (in special tusea seaca, persistenta).Spre deosebire de IECA, sartanii nu previn formarea angiotensinei, ci ii blocheaza activitatea, avand si ei ca efect scaderea tensiunii arteriale. La pacientii hipertensivi si diabetici, sartanii pot intarzia progresia afectarii renale.

Exemple de IECA : Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Fosinopril etc. Exemple de sartani : Candesartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan etc.

Indicatii Atat sartanii, cat si IECA se administreaza la pacientii cu insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala, pentru preventia afectiunilor cardiovasculare si pentru preventia afectarii renale la pacientii cu diabet zaharat.

In cazul hipertensiunii arteriale, lipsa tratamentului adecvat poate determina afectarea inimii si a vaselor de la nivelul creierului, inimii si rinichilor, cu aparitia ulterioara a accidentului vascular cerebral, insuficientei cardiace si insuficientei renale; deasemeni, hipertensiunea arteriala netratata creste riscul aparitiei infarctului miocardic. La pacientii care au avut un infarct miocardic, o parte din muschiul cardiac este distrus si in timp sufera un fenomen de remodelare prin care scade treptat capacitatea inimii de a pompa sange catre tesuturi si astfel apare insuficienta cardiaca; in acest caz, administrarea IECA determina o reducere a acestui fenomen de remodelare cu reducerea consecutiva a riscului de insuficienta cardiaca.

Precautii si contraindicatii Exista anumite situatii in care administrarea IECA e contraindicata:

– reactie alergica la administrarea anterioara a unui IECA (la pacientii care au prezentat reactii alergice la IECA, exista un risc scazut de aparitie a alergiei si la administrarea sartanilor); medicul trebuie instiintat si despre prezenta alergiei la alte substante, nu neaparat medicamentoase: alimente, conservanti, substante chimice etc.

– stenoza de artera renala (fie bilaterala, fie unilaterala in cazul pacientilor cu un singur rinichi functional)

– sarcina: administrarea IECA in timpul sarcinii, in special in al doilea si al treilea trimestru poate determina scaderea severa a tensiunii arteriale, insuficienta renala severa si chiar moartea fatului; administrarea in timpul primului trimestru e asociata cu riscul aparitiei malformatiilor congenitale, in special cele care afecteaza sistemul nervos si cardiovascular.

Urmatoarele situatii impun administrarea cu precautie a IECA:

– alaptatul, deoarece aceste medicamente pot trece in laptele matern, putand determina afectarea nou-nascutului

– copiii pot fi mult mai sensibili la efectul de scadere a tensiunii, ceea ce creste riscul de aparitie a reactiilor adverse

– varstnici : trebuie evaluata functia renala inainte de administrarea IECA, cu ajustarea dozelor in cazul existentei unei afectari renale

– asocierea cu alte medicamente: in situatia in care, pe langa IECA, pacientului i se prescriu si alte medicamente, pot aparea interactiuni care impun modificarea dozelor. Aceste precautii se impun in cazul :

a) consumului de alcool (la pacientii hipertensivi care iau IECA, alcoolul poate sa accentueze scaderea tensiunii prin efectul vasodilatator, de aceea trebuie evitat pe perioada tratamentului)

b) administrarii de diuretice (efectul de scadere a tensiunii se suprapune peste cel determinat de IECA ;

deasemeni, unele diuretice determina cresterea potasiului in sange, efect pe care il au si IECA, impreuna putand determina valori mari ale potasemiei si risc de aparitie a tulburarilor de ritm cardiac)

c) prezenta altor boli poate afecta administrarea IECA: diabetul zaharat (risc crescut de acumulare a potasiului in organism, sau, in cazul celor ce folosesc insulina, se interfera cu efectul acesteia asupra glicemiei); afectarea renala (IECA o pot agrava); boli hepatice (e intarziata eliminarea medicamentelor din organism, astfel incat se pot acumula doze mult prea mari)

– in cazul pacientilor care utilizeaza IECA pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, medicul trebuie anuntat daca pe parcursul tratamentului apar greata, varsaturi, diaree (deoarece toate acestea pot antrena deshidratare cu pierdere masiva de lichide si scaderea importanta a tensiunii arteriale), semne de infectie (febra, frison, amigdalita, deoarece pot fi semne ale scaderii globulelor albe) ; coloratie galbena la nivelul pielii si ochilor (care poate reprezenta icter, semn de afectare hepatica severa) ; inainte de a fi supusi unor interventii chirurgicale care necesita anestezie, pacientii trebuie sa mentioneze ca urmeaza acest tratament (majoritatea anestezicelor au efect hipotensor, care ar putea fi accentuat de administrarea in prealabil a unui IECA)

Mod de administrare: Doza se stabileste de catre medic si va fi individualizata in functie de pacient, bolile asociate si tratamentul preexistent cu alte medicamente. Numarul de doze administrate zilnic, intervalul de timp dintre doze si durata tratamentului depind de afectiunea pentru care s-a prescris IECA. In cazul in care pacientul a omis una dintre doze, aceasta se va administra cat mai repede posibil, insa fara a adauga la doza urmatoare si pe cea omisa (a se evita dublarea compensatorie a dozei urmatoare celei omise). Chiar daca pacientii hipertensivi nu au nici un fel de simptome, ei trebuie sfatuiti sa continue tratamentul conform indicatiei medicului; lipsa simptomelor sau masurarea unor valori tensionale normale nu trebuie sa determine intreruperea tratamentului; este important de precizat faptul ca tratamentul antihipertensiv nu vindeca hipertensiunea ci doar ajuta la mentinerea valorilor tensionale normale, de aceea trebuie luat toata viata, nerespectarea lui putand determina grave probleme de sanatate, asa cum s-a aratat mai sus. In plus fata de tratamentul medicamentos, medicul va recomanda controlul greutatii corporale (eventual scadere in greutate in cazul pacientilor supraponderali) si regim alimentar adecvat (evitarea alimentelor sarate, abuzului de grasimi animale, alcoolului, cafelei).

Reactii adverse Principalele reactii adverse care pot aparea in timpul tratamentului cu IECA sunt: hipotensiune, cefalee, tuse uscata, persistenta, ameteli, fatigabilitate, somnolenta, greata, semne si simptome ale acumularii potasiului in organism (confuzie, nervozitate, palpitatii, slabiciune musculara, amorteli, furnicaturi la nivelul membrelor superioare si inferioare, dificultate in respiratie), alterarea functiei renale.Mai rar, pot sa apara si eruptii cutanate, febra, frison, dureri abdominale, icter. De obicei, aparitia tusei la pacientii care urmeaza un tratament cu IECA determina inlocuirea acestuia fie cu alt IECA, fie cu un medicament din clasa sartanilor. Alterarea functiei renale este o reactie adversa importanta a IECA si se datoreaza blocadei enzimatice pe care o realizeaza acestia. Sartanii sunt de obicei bine tolerati; reactiile adverse mai des intalnite sunt: ametelile, cefaleea, cresterea potasemiei. Rar, pot aparea: insomnie, dureri musculare, anemie etc ; ocazional, poate aparea tusea (mai frecventa in cazul utilizarii IECA).

Bibliografie:

1. Rossi S, editor. Australian Medicines Handbook 2006. Adelaide: Australian Medicines Handbook; 2006. ISBN 0-9757919-2-3.

2. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006;354(23):2443-51. PMID 16760444

3. Krum H, Carson P, Farsang C, et al. Effect of valsartan added to background ACE inhibitor therapy in patients with heart failure: results from Val-HeFT. Eur J Heart Fail 2004;6(7):937-45

4. Solomon SD, Skali H, Anavekar NS, et al. Changes in ventricular size and function in patients treated with valsartan, captopril, or both after myocardial infarction. Circulation 2005;111(25):3411-9. PMID 15967846

xzcj p cu tinta pe antigenul CD- 20 de pe limfocitul B.
– Indicat in inductia din limfoame refractare, recidivate.
– Rata de raspuns global de 48 % , cu 6% raspuns complet. TRASTUZUMAB (HERCEPTIN)
Anticorp umanizat cu tinta pe receptorul de factor de crestere epidermal (HER -2 ), care este supraexprimat in mai multe cancere si care se afla pe suprafata celulei maligne. Herceptina se ataseaza acelei celule care are in exces (supraexpresie) proteina HER-2 si ii incetineste sau opreste cresterea. Aproximativ 20-30% din cancerele de san au supraexpresia HER-2 pozitiva. Aceste cancere au, in general, o evolutie mai rapida. Pentru a selecta acele paciente care beneficiaza de tratament cu Herceptina, se fac testari specifice . Cantitatea de HER-2 se masoara prin testul imunohistochimic IHC. Rezultatele se comunica pe o scara de la 1 la 3. Pacientele cu 3+++ au indicatie de terapie
HERCEPTINUL este indicat in cancere de san in care her-2 este supraexprimat ; fie in combinatie cu taxani in tratament adjuvant, fie in monoterapie in recidiva. Rata de raspuns este de 14 % , in asociere cu taxani, crescand la 41%.

CETUXIMAB (ERBITUX)
– Anticorp monoclonal cu tinta pe receptorul EGFR.
– Indicat in cancerul colorectal metastatic, in combinatii cu alte citostatice.

BEVACIZUMAB (AVASTIN)
Anticorp umanizat, cu tinta pe receptorii vasculari VEGF.
– Indicat in cancerul metastatic colorectal, in combinatie cu alte citostatice.

B. MOLECULE MICI
Aceste medicamente blocheaza enzime specifice si factori de crestere implicati in cresterea celulara. Mai sunt cunoscuti ca inhibitori de semnal de transmisie. Pot fi administrati in monoterapie sau in combinatii cu citostatice.

IMATINIB ( GLEEVEC)
Inhiba enzima tirozin-kinaza. Indicat in criza blastica de leucemie mielocitara cronica, cu raspunsuri hematologice de 95% si raspunsuri citogenetice ! ! (disparitia celulelor cu modificarea genetica ce a determinat aparitia bolii). Alta indicatie: tumorile stromale gastrointestinale, un grup particular de tumori la care raspunsul clinic si patologic depaseste 50% .

GEFITINIB (IRESSA)
Inhibitor de tirozin-kinaza, enzima asociata receptorilor transmembranari. Are indicatie in cancerele pulmonare nonmicrocelulare , dupa esecul altor terapii citostatice clasice. De remarcat, un raspuns terapeutic particular la persoanele care prezinta o anume mutatie genetica. Adeseori, aceasta mutatie apare la nefumatori, femei si la cei cu adenocarcinoame.

ERLOTINIB (TARCEVA)
Actioneaza printr-un mecanism similar cu Gefitinib. S-a dovedit ca poate creste supravietuirea in cancerele pulmonare nonmicrocelulare, stadiul metastatic, ca tratament de linia a doua. Din acest motiv, a fost inlocuit cu Gefitinib, pentru aceasta situatie clinica. Suntem martorii acestui uimitor progres stiintific in desfasurare, cu un potential nelimitat si asteptari pe masura.

Bibliografie:
1.BETHESDA – Handbook of Clinical Oncology
2.VINCENT DE VITA .jr – Cancer, Principles and Practice of Oncology
3.RICHARD PAZDUR – Cancer Managment: A Multidisciplinary Approach