Tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

George Brilisteanu, farmacist

Rezumat:
Punctul central in tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace este reprezentat de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, agenti care ajuta la scaderea sarcinii cardiace, prin efectele lor hemodinamice si neurohormonale. Acestia au o actiune benefica dovedita asupra simptomelor si progresiei bolii in egala masura.

Tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace este indreptat catre etiologie, reducerea simptomelor, prevenirea progresiei bolii si prelungirea supravietuirii, precum si catre rezolvarea complicatiilor si afectarilor asociate bolii. Diverse clase de medicamente au fost folosite cu succes pentru atingerea tuturor acestor obiective. Categoriile principale de medicamente sunt: diure-tice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, betablocante, digitala, antagonisti de aldosteron etc. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei fac subiectul prezentei lucrari, cu referire la indicatiile, actiunile, efectele terapeutice si cele adverse ale acestor medicamente.
De la descrierea in anul 1977 a primului inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, captopril, aceste medicamente nu numai ca au devenit cheia tratamentului insuficientei cardiace, dar, de asemenea, joaca un rol crescand ca importanta in hipertensiunea arteriala si protectia cardiovasculara globala.

Insuficienta cardiaca este caracterizata prin supraexpresia unui sistem neurohormonal directionat in mod normal catre mentinerea unei perfuzii tisulare adecvate, prin cresterea presiunii sangvine si retentia de sare, in cazul insuficientei circulatorii. Aceasta, la randul sau, genereaza un cerc vicios, ducand la progresia afectarii functionale si, in cele din urma, la moarte. Aceasta activare neurohormonala este initiata de catre o proteina cu activitate enzimatica secretata de rinichi, numita renina. In continuare, renina actioneaza asupra substratului sau, angiotensinogenul, transformandu-l in angiotensina I. Alta enzima, anterior amintita enzima de conversie a angiotensinei, transforma angiotensina I in forma sa activa, angiotensina II, care este un vasoconstrictor potent, crescand presiunea sangvina si, mai mult decat atat, stimuland secretia hormonului aldosteron, care determina retentie de sare din urina primara, crescand si mai mult presiunea sangvina.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, considerati punctul central al terapiei insuficientei cardiace, scad nivelele serice ale angiotensinei II si aldosteronului, prin blocarea specifica a actiunii enzimei, determinand dilatarea arterelor si venelor, precum si excretia renala a excesului de apa si sare, in concluzie, scazand necesarul de efort depus de inima si intrerupand astfel cercul vicios. Aceste medicamente mai pot avea si efecte benefice directe asupra inimii si vaselor de sange.
Rezultatele unor studii clinice mari, desfasurate in SUA si Europa, realizate pe pacienti cu insuficienta cardiaca, au aratat ca inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei imbunatatesc simptomele pacientilor, scad rata de mortalitate si reduc numarul de spitalizari cu aproximativ 30%.

Din punct de vedere farmaco-cinetic, exista trei clase de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Prima clasa are ca reprezentant captoprilul, un compus activ in stare naturala, metabolizat ulterior in organism in compusi care sunt de asemenea activi. Urmatoarea clasa este reprezentata de promedicamente avand ca prototip enalaprilul. Acestea sunt activate ca urmare a metabolizarii hepatice. Cea de-a treia clasa are ca singur reprezentant lisinoprilul, o substanta hidrosolubila, nemetabolizata si excretata nemodificat de catre rinichi.

Tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei nu duce lipsa de efecte secundare. Cel mai comun dintre acestea este tusea seaca, intalnita la pana la 10-15% din pacienti. Alt efect secundar frecvent este hipotensiunea ortostatica, care poate necesita reducerea dozelor sau chiar intreruperea tratamentului. Alte efecte sunt cresterea nivelului seric de potasiu, rash, angioedem (inflamatia alergica ce afecteaza fata, buzele si faringele, putand afecta respiratia), afectare renala si, la femeile insarcinate, efecte nedorite asupra fatului. De aceea, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei nu trebuie folositi in cazul stenozei bilaterale de artera renala, sarcina, alergie cunoscuta la compus sau hiperpotasemie.

Incepand din stadiile precoce de disfunctie cardiaca, trecand prin categoriile intermediare, si pana la cazurile severe de insuficienta cardiaca congestiva, initierea tratamentului cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei s-a dovedit a reduce morbiditatea si mortalitatea. Acesta este motivul pentru care aceste medicamente sunt indicate tuturor pacientilor cu insuficienta cardiaca, indiferent de stadiul bolii.