Beta-lactaminele – Elemente de farmacoterapie si interactiuni medicamentoase

Indicatii pentru penicilina G si V

Indicatiile sunt definite in functie de sensibilitatea germenului responsabil.
Benzylpenicilina gazduieste antibioticul pentru infectiile ce au la baza germenii localizati mai ales la nivelul:

Sferei ORL (de la angine la streptococii A, C, G)
Bronsitelor
Pneumoniilor
Tesuturilor moi (furunculi, antrax, gangrene)

In asociatie, ea este prescrisa in cazul unei septicemii, endocardite sau meningite. Este indicata si in tratamentul maladiilor transmisibile pe cale sexuala si in infectiile localizate (gangrena gazoasa, angina lui Vincent).
Fenoximetilpenicilina se administreaza in infectiile cu streptococ (scarlatina) sau cu pneumococ; ea este rezervata tratamentului patologiilor de gravitate scazuta descrise mai sus. Doar benzylpenicilina adiministrata pe cale orala permite asteptarea posologiilor indipensabile pentru tratamentul infectiilor severe.

Penicilinele din grupa M

Aceste peniciline cu spectru ingust nu justifica administrarea lor decat in tratamentul infectiilor cu stafilococ sensibil, localizat (ORL, pulmonar, osos) sau generalizat (septicemie). Ele sunt, de asemenea, indicate in infectiile cutanate cu stafilococ si/sau streptococ A.
In formele grave, este posibila si asociatia cu un aminoacid.

Penicilinele din grupa A

Aminopenicilinele sunt alese in functie de spectrul lor larg care inglobeaza bacterii cu Gram pozitiv si negativ, responsabile de infectiile localizate (ORL, bronhopulmonar) sau generale (endocardite, colecistite, infectii cu streptococ, colecistite, infectii cu L. Monocytogenes, maladia lui Lyme.
Asociatia cu aminoacizii este justificata doar pentru infectiile severe.

Ureidopenicilinele

Ureidopenicilinele sunt prescrise in primul rand pentru infectiile localizate si generale, severe cu germeni sensibili, mai ales bacteriile cu Gram negativ: septicemie, pneumopatie, infectii abdominale sau urogenitale.
Aceste peniciline pot fi asociate cu alte antibiotice in functie de tipul mono- sau polimicrobian al patologiei.

Carboxipenicilinele

Penicilinele acestei grupe sunt rezervate infectiilor cu germeni sensibili dupa rezultatul antibiogramei.

Efecte nedorite

Penicilinele sunt, de obicei, foarte bine tolerate. Totusi, efectele nedorite sunt posibile, reactiile alergice fiind cele mai intalnite.

Reactii alergice

Daca, de obicei, reactiile alergice nu sunt foarte grave, existenta lor intr-o forma severa sau evolutiva poate impune oprirea temporara a tratamentului si contraindicatiile pentru un nou tratament cu peniciline.
Aceste reactii pot fi intalnite la toate asociatiile de peniciline si in 10% din cazuri, intre peniciline si cefalosporine.
Penicilinele nu par a fi la originea caracterului antigenic. Metabolitii lor, dupa cuplajul cu o proteina, sunt responsabili pentru manifestarile clinice. Acizii penicilinei sunt cei mai implicati, dar si derivatii penicilinei si penaldici, impreuna cu penicilamina.
Manifestarile clinice sunt clasate in:
Reactii imediate care apar inca de la prima ora dupa administrare, caracterizate de "adevarata" alergie, care se traduce printr-o angioedema sau un soc anafilactic. Aceste reactii apar intr-un mod brutal oricare ar fi calea administrarii, dar cu o frecventa mai mare dupa administrarea parenterala.
Reactii precoce, intre prima si a 72-a ora: cu manifestari esentiale de tip urticarie.
Reactii tardive, dupa 72 de ore, caracterizate de alergia "reactie" la mediatia celulara (limfocite T, citotoxice T CD8+, CD4+ T-helper). Ele pot fi benigne si astfel semnele de pe piele sunt majore.

Aminopenicilinele sunt responsabile de semnele cutanate morbiliforme sau scarlatiniforme, in particular in cazul unei mononucleoze infectioase, a unei infectii de tip citomegalovirus sau a unei leucemii acute limfoide.

Tulburari gastro-intestinale

Aceste tulburari gastro-intestinale sunt observate in cazul tratamentului in asociatie cu un inhibitor de beta-lactamaza. Administrarea cu alimente diminueaza frecventa acestor efecte nedorite.

Tulburari hepatice

Perturbarile bilantului hepatic, care corespund unei cresteri a transaminazei sau/si a sindromului colestatic, sunt rareori observate si reversibile la sfarsitul tratamentului.
Hepatitele medicamentoase sunt, de asemenea, descrise pentru carboxipeniciline si, mai rar, pentru ticarcilina.

Tulburari hematologice

Administrarea de doze mari de benzylpenicilina poate fi la originea tulburarilor agregarii plachetare (trombopenie). Anomaliile sangvine (anemii, leucopenii) sunt observate la administrarea anumitor peniciline.

Tulburari neurologice

Administrarea intratecala a benzylpenicilinei poate provoca encefalopatii grave (stau la originea convulsiilor). Din aceste motive, administrarea pe cale intratecala si interventriculara nu este indicata.

Reactia Herxheimer

Aceasta reactie (ale carei simptome clinice sunt febra, frisoanele, hipertensiunea si agravarea leziunilor cutanate) a fost depistata in cazul unei prime injectii cu penicilina G si V la un bolnav.

Interactiuni medicamentoase

Asociatia penicilinei cu numeroase principii active poate sta la baza unor incompatibilitati fizicochimice: este cazul aminoacizilor, a heparinei si a anticoagulantilor.

Interactiuni intre antibiotice

Tetraciclinele diminueaza efectul bactericid al penicilinelor. Este de preferat sa se evite coadministrarea. In cazuri de maxima necesitate, penicilina va fi administrata cu cateva ore inainte de tratamentul cu tetracicline.
O coadministrare de aminoacizi cu peniciline (respectand regulile de mai sus) impune o ajustare a dozelor de penicilina si o masurare a concentratiilor plasmatice a celor doua antibiotice.
Asociatia aminopenicilinelor (amoxicilina) cu allopurinol mareste riscul reactiilor pielii si agraveaza eritema maculopapulara.
Asociatia cu methotrexatul este de evitat, avand in vedere posibila crestere a toxicitatii hematologice.

Contraindicatii

Penicilinele nu sunt indicate in cazul in care persoana sufera de alergii la aceasta substanta. In acest caz, cefalosporinele de prima generatie nu trebuie, din principiu, sa fie administrate, intrucat pot creste gravitatea alergiei.
Tratamentul cu peniciline, indeosebi cu ampicilina, declanseaza la un pacient care sufera de mononucleoza infectioasa, o eruptie cutanata grava.

Precautii in administrare

Aportul sodic al carboxipenicilinelor determina o supraincarcare in ioni de sodiu care, la pacientii care sufera de insuficienta cardiaca si/sau renala, poate fi la originea unei supraincarcari volemice si a unui edem pulmonar.
Unii pacienti pot, de asemenea, sa dezvolte o hipocalcemie cu alcaloza metabolica.

Studiile din domeniu au aratat ca penicilinele nu stau la baza malformatiilor sau fetotoxicitatii la femeile insarcinate. Astfel, penicilinele pot fi prescrise in cazul unei femei insarcinate, dar nu in timpul perioadei prenatale, intrucat exista riscul aparitiei hiperbilirubinemiei.