Investigarea paraclinica a pacientilor cu insuficienta cardiaca

Dr. Dan Spataru, medic primar cardiolog, Spitalul Clinic Coltea, Bucuresti

Radiografia pulmonara este si astazi de utilitate in investigarea pacientilor cu insuficienta cardiaca, atat in aprecierea cordului, cat si in evaluarea pulmonara. Importante in evaluarea cordului sunt atat dimensiunea, cat si conturul siluetei cardiace.
In cazul pacientilor cu disfunctie predominant diastolica, aflati in insuficienta cardiaca asimptomatica, radiografia pulmonara poate fi normala. Majoritatea radiografiilor efectuate pacientilor cu insuficienta cardiaca sistolica asimptomatica arata cardiomegalie, exprimata printr-un indice cardio-toracic mai mare de 0,5.

Cresterea initiala a presiunii in atriul stang si in capilarul pulmonar este insotita de edem interstitial si perivascular vizibil in bazele pulmonare, acolo unde presiunea hidrostatica este mai mare. O crestere usoara de presiune in capilarul pulmonar, avand valoarea cuprinsa intre 13 si 17 mm Hg, determina egalizarea dimensiunilor vaselor din bazele pulmonare cu cele din varfurile pulmonare. Cresterea suplimentara de presiune pana la valori cuprinse intre 18 si 23 mm Hg este insotita de edem interstitial ce poate fi septal, avand ca expresie aparitia liniilor Kerley B, perivascular si subpleural. La peste 25 mm Hg presiunea in capilarul pulmonar apare edemul alveolar.
In decompensarea cordului stang apare destul de frecvent si revarsat lichidian pleural ce poate fi pus in evidenta cu ajutorul radiografiei toracice.
De asemenea, unul dintre cei mai comuni factori de decompensare a insuficientei cardiace este reprezentat de infectiile pulmonare, diagnosticate cu usurinta, pe baza examenului radiologic toracic.
Boala cardiaca de baza, instabilitatea electrica si cresterea activitatii sistemului nervos vegetativ simpatic pot genera o serie de modificari ale traseului ECG la pacientii aflati in insuficienta cardiaca.

Nu exista modificari specifice pe traseul electrocardiografic pentru insuficienta cardiaca, dar aritmiile atriale si ventriculare sunt destul de frecvente. De exemplu, fibrilatia atriala apare la un procent de aproximativ 25% la pacientii cu cardiomiopatii, mai ales la varstnicii cu insuficienta cardiaca avansata.
Pe traseul ECG pot aparea in insuficienta cardiaca: unde Q dupa un infarct miocardic, supradenivelari persistente de segment ST, ca in cazul anevrismelor, subdenivelari de segment ST in ischemia cronica, hipertrofie ventriculara stanga in cazul stenozei aortice severe, a cardiomiopatiei hipertrofice sau a hipertensiunii netratate, indelungate; hipertrofia ventriculara stanga aparuta pe traseul ECG este un factor independent de prognostic defavorabil la pacientii cu insuficienta cardiaca; bloc major de ram stang (aproape intotdeauna semnifica boala coronariana subiacenta); bloc de ram drept, complet sau incomplet, ceea ce, impreuna cu devierea la dreapta a axei electrice poate aparea in cordul pulmonar cronic; diferite aritmii: fibrilatie atriala, flutter atrial, extrasistolie atriala sau ventriculara; modificari ale undei P si ale intervalului PQ; modificari induse de medicatie, cum ar fi in cazul intoxicatiei digitalice.
Un traseu ECG normal, aparut la un pacient la care se suspecteaza insuficienta cardiaca pe baza istoricului si a examenului fizic obiectiv, aproape exclude acest diagnostic.

La un pacient aflat in insuficienta cardiaca, reprezinta factori de prognostic rezervat si se asociaza cu o mortalitate mai mare: fibrilatia atriala, tahicardia atriala, tahicardia ventriculara, blocul major de ram stang, extrasistolele ventriculare frecvente.
In definirea recenta din anul 2005 a insuficientei cardiace, Societatea Europeana de Cardiologie impune drept criteriu de diagnostic evidentierea obiectiva a afectarii cardiace, de preferat prin ecocardiografie. Masurarea ecocardiografica a performantei ventriculare stangi reprezinta, prin urmare, o etapa obligatorie in caracterizarea unui bolnav cu insuficienta cardiaca.
Aprecierea functiei ventriculare poate fi facuta folosind diverse tehnici de diagnostic: ecocardiografie, angiografie radionucleara, SPECT, RMN, ventriculografie cu substanta de contrast. Dintre toate procedurile non-invazive folosite pentru evaluarea functiei ventriculare regionale sau globale, ecocardiografia are un rol extrem de important datorita sensibilitatii de diagnostic, accesibilitatii si costului relativ redus comparativ cu celelalte metode.

Ecocardiografia este metoda diagnostica de preferat cel putin pentru evaluarea initiala a bolii cardiovasculare. Aparitia ecocardiografelor portabile, de mici dimensiuni, face posibila utilizarea metodei la patul bolnavului. Ecocardiografia este metoda de electie pentru complicatiile mecanice ale infarctului miocardic acut. Ecografia este mai sensibila decat electrocardiograma in evaluarea hipertrofiei ventriculare stangi, si o ethnica excelenta pentru estimarea masei ventriculului stang.
Ecocardiografia poate evalua urmatoarele structuri: ventriculul stang, atriul stang, ventriculul drept, atriul drept, valva aortica, valva mitrala, valva pulmonara, valva tricuspida, aorta, artera pulmonara, pericardul, vena cava inferioara si venele pulmonare. Trebuie precizat faptul ca identificarea si cuantificarea tuturor structurilor enumerate anterior nu este intotdeauna posibila si/sau obligatorie pentru toti pacientii evaluati ecocardiografic. Este insa esential ca o evaluare ecocardiografica sa aprecieze ventriculul stang, atriul stang, valva aortica si valva mitrala. Ca regula generala, sunt preferate determinarile cantitative, desi destul de frecvent sunt utilizate si aprecierile calitative in aprecierea functiei sistolice.

Angiografia cu radionuclizi este o metoda non-invaziva care poate estima functia sistolica sau diastolica a ventriculului stang. Se utilizeaza atunci cand nu se poate stabili un diagnostic de certitudine prin ecocardiografia bidimensionala, fie pentru ca nu s-au putut obtine imagini adecvate calitativ, fie pentru ca exista o disconcordanta intre tabloul clinic si masuratorile ecocardiografice. Prin aceasta metoda se poate estima foarte bine fractia de ejectie, cinetica globala sau segmentara. Prezenta fibrilatiei atriale poate afecta masuratorile. Functia diastolica poate fi apreciata atat prin masurarea presiunilor de umplere ventriculara, cat si prin indicii de relaxare diastolica.

Imagistica prin rezonanta magnetica sau computerul tomograf pot aprecia foarte bine atat fractia de ejectie a ventriculului stang, cat si cinetica globala si segmentara, dar nu exista studii care sa dovedeasca superioritatea acestor investigatii fata de ecocardiografie sau fata de angiografie in evaluarea pacientului cu insuficienta cardiaca.

Coronarografia ar trebui efectuata tuturor pacientilor cu boala coronariana ischemica si cu angina de efort, aflati in insuficienta cardiaca. Pacientii cu boala coronariana ischemica, dar fara angina de efort, aflati in insuficienta cardiaca, ar trebui evaluati fie prin coronarografie, fie prin teste non-invazive, cum ar fi ecocardiografia de stres.