Scaderea drastica a lipidelor serice cu simvastatin si ezetimib

… in stenoza aortica – studiul SEAS

Stenoza aortica degenerativa reprezinta o patologie frecvent intalnita la persoanele in varsta. La cei peste 75 de ani se gaseste intr-un procent cuprins intre 3 si 5%. La baza acestei afectiuni sta un proces inflamator, asociat cu factorii de risc clasici pentru patologia cardiovasculara si care determina modificari histopatologice in foitele valvulare, similare cu cele din boala aterosclerotica. Modificarile aparute in structura foitelor valvei aortice sunt asociate cu un risc crescut de moarte, de cauza cardiovasculara si cu un risc crescut de infarct miocardic, chiar in absenta obstructiei hemodinamice semnificative sau a semnelor evidente de afectare cardiovasculara.

Hiperlipemia a fost sugerata ca fiind factor de risc pentru stenoza degenerativa a valvei aortice, dar studiile cu medicatie hipolipemianta au avut rezultate controversate. Cel putin teoretic, scaderea lipidelor serice ar putea reduce necesarul pentru inlocuire valvulara.

Studiul SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis), randomizat, dublu orb, a inclus 1 873 de pacienti, femei si barbati, cu varste cuprinse intre 45 si 85 de ani, cu stenoza aortica usoara sau moderata, asimptomatica. Pacientii au fost impartiti in doua loturi: lotul A, ce a inclus 944 de pacienti care au primit zilnic 40 mg simvastatina si 10 mg ezetimib, si lotul B, ce a inclus 929 de pacienti care au primit placebo. Trebuie mentionat faptul ca pacientii inclusi in studiu nu aveau nicio indicatie pentru tratamentul hipolipemiant. Din studiu au fost exclusi pacientii cu cardiopatie ischemica, boala vasculara periferica, boala cerebro-vasculara, diabet zaharat sau orice alta conditie care sa impuna tratament hipolipemiant. Obiectivul principal al studiului a fost reprezentat de urmarirea evenimentelor cardiovasculare majore: moarte de cauza cardiovasculara, inlocuire valvulara, infarct miocardic non-fatal, spitalizare pentru angina instabila, insuficienta cardiaca congestiva, determinata de progresia afectiunii valvulare, by-pass aorto-coronarian, accident vascular cerebral non-hemoragic. De asemenea, s-a urmarit profilul de siguranta pentru administrarea medicatiei. Progresia stenozei aortice a fost urmarita ecocardiografic. Perioada de urmarire a pacientilor a fost de 52,2 luni.

In grupul de studiu A, LDL-colesterolul a scazut in medie cu 61,3% in primele 8 saptamani, fata de valoarea initiala. La finalul studiului, LDL-colesterolul a scazut cu 53,8% in grupul A si cu 3,8% in grupul B. Progresia stenozei aortice a fost similara in cele doua grupuri de studiu. In grupul A (pacienti care primeau terapie hipolipemianta), gradientul initial intre ventriculul stang si aorta a fost de 22,2 ± 8,5 mm Hg, si a ajuns in final la 34,0 ± 15,1 mm Hg. In grupul B (placebo), gradientul initial intre ventriculul stang si aorta a fost de 22,5 ± 8,5 mm Hg si, in final, a fost de 34,4 ± 14,9 mm Hg. Obiectivul primar al studiului s-a regasit in grupul A, intr-un procent de 35,3% si in grupul B, intr-un procent de 38,2%. Inlocuirea valvulara a fost necesara in 28,3% din cazuri in grupul A si in 29,9% din cazuri, in grupul B. Evenimentele ischemice au aparut la 148 de pacienti din grupul A (15,7%) si la 187 de pacienti din grupul B (20,1%). Cele mai frecvente efecte adverse in grupul A au fost reprezentate de cresterea valorilor transaminazelor. Mortalitatea de toate cauzele a fost similara in cele doua grupuri de studiu. Mortalitatea prin neoplazii a fost de 4,1% in grupul A si de 2,5% in grupul B. Incidenta neoplaziilor a fost de 11,1% in grupul A (105 pacienti) si de 7,5% in grupul B (70 de pacienti).

Concluzia studiului SEAS a fost ca pacientii cu stenoza aortica
usoara-moderata asimptomatica si fara alta indicatie pentru medicatia hipolipemianta nu au beneficii dupa scaderea drastica a lipidelor serice cu simvastatin si cu ezetimib. Aceasta terapie nu reduce riscul progresiei valvulopatiei, nu reduce posibilitatea inlocuirii valvulare sau a evenimentelor ischemice. Terapia scade incidenta evenimentelor cardiovasculare si necesarul de by-pass, insa nelegat de patologia valvulara aortica.

Cresterea incidentei neoplaziilor dupa aceasta terapie necesita studii mai aprofundate. Este important de mentionat faptul ca terapia de scadere a colesterolului cu statine administrate pe termen lung nu a fost asociata cu cresterea riscului de neoplazii, existand in acest sens 14 trialuri ce au inclus peste 90 000 de pacienti. Ezetimibul nu are pana in prezent atat de multe studii si atat de amanuntite, cum se gasesc in cazul statinelor. El necesita cercetari ulterioare.