Terapia biologica in poliartrita reumatoida

Asist. univ. drd. Carolina Negrei, medic rezident medicina interna, Catedra de Toxicologie, Facultatea de Farmacie, UMF "Carol Davila", Bucuresti

Spre deosebire de alte boli reumatice precum artroza sau osteoporoza, care detin argumente solide pentru a le atesta vechimea de peste 3000 de ani, in cazul poliartritei reumatoide (PR), datorita faptului ca dovezile paleopatologice au lipsit, aceasta poate fi considerata o boala cu aparitie relativ recenta. PR s-a facut cunoscuta incepand cu secolul al XVIII-lea. Abia la inceputul ultimului deceniu al secolului XX, arheologii au descoperit pe schelete ale indienilor precolumbieni modificari sugestive pentru PR.
Poliartrita reumatoida este o boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie necunoscuta si patogenie autoimuna, caracterizata printr-o artropatie cu evolutie cronica, progresiva, deformanta, distructiva si manifestari sistemice multiple. Din cauza evolutiei cronice si progresive poate duce, in lipsa unui tratament patogenic adecvat, la distructii articulare severe, la alterarea statusului functional articular, la handicap fizic, concomitent cu aparitia unor leziuni viscerale care ameninta viata pacientului si reduc semnificativ speranta de viata a acestuia.

Tratamentul farmacologic constituie baza abordarii terapeutice a PR. In cadrul terapiei sunt incluse mai multe categorii de medicamente, al caror potetial difera de la un agent la altul. Medicamentele folosite in aceasta boala sunt impartite dupa mai multe criterii, iar cel mai semnificativ si mai modern le divide dupa efectul pe care il au asupra evolutiei bolii:

SMARD (symptom modifying antirheumatic drugs), in care sunt incluse antiinflamatoarele nesteroidiene si corticoiziiDMARD (disease modifying antirheumatic drugs) inglobeaza substante cum sunt sarurile de aur, antimalaricele de sinteza, sulfasalazina, D-penicilamina, medicamente imunosupresoare nespecifice (metotrexat, ciclofosfamida, azatioprina, leflunomid). Terapia biologica este menita sa stimuleze sau sa restabileasca abilitatea sistemului imun in lupta cu bolile. Aceasta mai poarta denumirea de bioterapie sau imunoterapie. In cadrul acestei terapii sunt implicate substante numite modificatori de raspuns biologic (BMRs). Organismul produce in mod normal aceste substante in cantitati mici, ca raspuns la infectii sau boli. Folosind echipamente de laborator moderne, s-au putut produce BMRs in cantitati mari, pentru a fi folosite in terapia diverselor afectiuni cum ar fi: poliartrita reumatoida, cancerul si boala Crohn. In cazul poliartritei reumatoide, terapia biologica reprezinta o achizitie recenta si ofera perspective noi in tratamentul acestei boli.

Progresele obtinute in intelegerea mecanismelor imunologice care stau la baza patogeniei bolii pe de o parte, si a performantelor tehnicilor biologice pe de alta parte, au dus la modalitati de tratament remarcabile in cadrul PR. Obtinerea unor anticorpi monoclonali impotriva unor structuri bine definite, obtinerea antagonistilor citokinelor, interferarea mecanismelor de interactiune celulara sau terapia genica au permis lansarea unei imunoterapii tintite.

BMRs care interactioneaza cu elementele specifice ale procesului inflamator constau in:
MAB (monoclonal antibodies), care prezinta produsul unei singure clone de limfocite, obtinute prin tehnica hibridomului;Antagonistii de receptori sunt proteine biologic inactive care concureaza cu citikinele fata de receptorii lor memebranari;Receptorii solubili sunt reprezentati de fragmente din portiunea extramembranara sau intracitoplasmatica a receptorului de membranara. Tintele BMRs au fost numeroase de-a lungul timpului, insa putine au depasit stadiul studiilor experimentale sau clinice pentru a fi introduse in practica reumatologica curenta. Prin prisma acestei perspective, agentii biologici folositi in terapia PR pot fi impartiti in:

BMRs impotriva unor tinte citokinice: infliximab (Remicade) este un MAB chimeric (murinic-uman) de tip IgG1 care se leaga de TNF-α, blocandu-i activitatea; adalimumab (Humira) este un MAB de tip IgG1 anti-TNF-α, complet uman; etanercept (Enbrel) este o proteina de fuziune, obtinuta prin inginerie genetica; anakinra este un antagonist de receptor de IL-1.BMRs impotriva unor tinte non-citokinice: abataceptul este un receptor solubil recombinat, complet umanizat; rituximabul este un MAB chimeric. Efectele secundare ale acestei terapii depend de tipul substantei alese. Deseori pot fi observate simptome asemanatoare gripei, precum: frison, febra, dureri musculare, slabiciune, inapetenta, greata, voma, diaree. La unii pacienti pot aparea rush cutanat, sangerari sau echimoze, la lovituri de intensitate minima. In functie de severitate este necesara spitalizarea pacientului. Aceste efecte secundare sunt de obicei de scurta durata si dispar treptat, dupa intreruperea tratamentului. In interes din ce in ce mai mare se manifesta in ultima perioada in vederea gasirii unor noi modalitati de inhibare a procesului inflamator. Astfel, blocarea factorului NF-kB si a altor cai de semnalizare intracelulara reprezinta tendintele viitorului.

Bibliografie:
1. Buchanan W. Rheumatoid arthritis: another New World disease. Semin Arthritis Rheum 1994; 23:289-94
2. Sturrock R. Disease – modifying antirheumatic drugs, In: Hocherg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, eds. Rheumatology, London: Elsevier-Saunders, 2003; 399-404
3. Klippel J. Biologycal therapy for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000; 343:1640-1
4. Butler D, Malfait A, Maini R, Brennea F, Feldmann M. Anti-IL-12 and anti-TNF antibodies synergistically suppress the progression of murine collagen-induced arthritis. Eur J Immunol 1999; 29(7):2205-12