Anevrismul de aorta abdominala

Anevrismul de aorta abdominala se poate defini folosind oricare dintre urmatoarele patru criterii: diametrul aortei abdominale peste 3 centimetri, diametrul aortei abdominale mai mare de 1,5 ori fata de diametrul estimat pentru varsta si sex, diametrul aortei abdominale raportat la suprafata corporala, peste 1,3 centimetri/m² , diametrul aortei infrarenale/diametrul aortei suprarenale, peste 1,2 .

In populatia generala, prevalenta anevrismului de aorta este de 2-3%. In populatia cu risc, cum ar fi barbatii peste 65 de ani, fumatori, prevalenta ajunge la 6-12%. In anul 2006, in SUA, au fost inregistrate 150 000 de internari cu acest diagnostic si s-au efectuat 35 000 de interventii chirurgicale pentru anevrism de aorta, cu un pret mediu al unei astfel de interventii de aproximativ 25 000 de dolari. In caz de ruptura de anevrism, mortalitatea este de peste 90%, peste jumatate dintre pacienti decedand inainte de a ajunge la spital. In anul 2007, in SUA, ruptura de anevrism de aorta a reprezentat a zecea cauza de mortalitate.

Anevrismul de aorta abdominala este o boala multifactoriala. Este clar dovedit determinismul genetic in patogeneza anevrismului de aorta. Pana la 28% dintre persoanele ce poarta acest diagnostic au o ruda de gradul I diagnosticata cu anevrism de aorta. De asemenea, atat in formarea, cat si in progresia anevrismului, un rol extrem de important il are procesul inflamator. Matrix metaloproteinazele au fost identificate ca avand un rol important in aceasta patologie. Cele mai importante sunt matrix metaloproteinaza 2 si 9, respectiv gelatinaza A si B. Persoanele cu risc de a dezvolta anevrism de aorta abdominala sunt barbatii peste 65 de ani, pacientii fumatori, hipertensivi, dislipidemici, cu ateroscleroza, precum si persoanele cu antecedente heredo-colaterale de anevrism de aorta.

Anevrismele de aorta abdominala sunt, in general, asimptomatice, pana in momentul in care se rup, principalul simptom fiind atunci durerea abdominala, ce poate conduce frecvent la confuzii de diagnostic. Astfel, in cazul acestei patologii, diagnosticul clinic este dificil de stabilit. In caz de ruptura de anevrism, triada clasica: durere abdominala, hipotensiune arteriala si masa abdominala pulsatila se regaseste la mai putin de 30% dintre pacienti.

Diagnosticul se stabileste paraclinic, prin metode imagistice: ecografie, computer tomograf nativ sau cu substanta de contrast, computer tomograf spiral, aortografie, angioRMN. Dintre toate aceste metode, ecografia abdominala are cea mai mare accesibilitate, costul cel mai redus, timpul de acces cel mai scurt, timpul de stabilire a diagnosticului cel mai scurt si cea mai mare complianta din partea pacientului. Sensibilitatea si specificitatea ecografiei abdominale in diagnosticul acestei patologii sunt extrem de mari, in jur de 99%.

In SUA au fost realizate 4 trialuri randomizate pe 125 000 de pacienti, carora li s-a efectuat screening selectiv ecografic pentru anevrism de aorta abdominala, fiind urmariti ulterior, timp de 10 ani. Toate aceste trialuri au aratat ca, prin folosirea acestei investigatii, mortalitatea legata de ruptura de anevrism de aorta scade cu un procent ce variaza intre 21% si 68%. Acesta este motivul pentru care, incepand cu 1 ianuarie 2007, in SUA, se efectueaza ecografie abdominala pentru screeningul anevrismului de aorta, tuturor persoanelor cu risc.

Exista indicatie de interventie chirurgicala pentru anevrismele mai mari de 5,5 centimetri diametru sau care prezinta o crestere mai mare de 0,5 centimetri/an. Numeroase studii demonstreaza faptul ca nu exista nicio imbunatatire a supravietuirii si niciun beneficiu al interventiei chirurgicale precoce, in cazul anevrismelor de mici dimensiuni. Evident, din momentul diagnosticului, pana in momentul in care indeplineste criteriile de operabilitate, un pacient trebuie sa primeasca o medicatie care sa incetineasca progresia anevrismului. Tratamentele cu aspirina, statina, medicatie beta-blocanta, nu s-au dovedit eficiente in incetinirea evolutiei anevrismelor. Oprirea fumatului reprezinta o indicatie unanim acceptata. Cele mai eficiente medicamente ce incetinesc evolutia anevrismelor de aorta sunt cele ce inhiba matrix metaloproteinazele si, dintre acestea, mentionam: IECA, sartanii, doxiciclina.

Aceasta prezentare doreste sa atraga atentia atat asupra importantei diagnosticarii precoce a anevrismului de aorta, cat si a monitorizarii acestor pacienti. Atat pentru diagnostic, cat si pentru monitorizare, ecografia abdominala reprezinta metoda cea mai accesibila si cu o sensibilitate ce se apropie de 100%.

Bibliografie selectiva:

C. Duftner, R. Seiler et al. Increasing Evidence for Immune-Mediated Processes and New Therapeutic Approaches in Abdominal Aortic Aneurysms–A Review. Ann. N.Y. Acad. Sci., November 1, 2006; 1085(1): 331-338;
Desikan Kamalakannan, Howard S. Rosman, Kim A. Eagle. Acute Aortic Dissection. Crit Care Clin. 23 (2007) 779-800;
D. M. Hovsepian, S. J. Ziporinetal. Elevated Plasma Levels of Matrix Metalloproteinase – 9 in Patients with Abdominal Aortic Aneurysms: A Circulating Marker of Degenerative Aneurysm Disease J. Vasc. Interv. Radiol., December 1, 2000;11(10):1345-1352;
David A. Vorp, Jonathan P. Vande Geest. Biomechanical Determinants of Abdominal Aortic Aneurysm Rupture. Arterioscler Thromb Vasc. Biol. 2005; 25:1558-1566;
Dong-Chuan Guo, Christina L. Papke et al. Pathogenesis of Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1085: 339-352(2006).

Dr. Dan Spataru,
Spitalul Clinic Coltea, Bucuresti