Biodisponibilitatea heparinelor cu masa moleculara mica

Enoxaparina. Biodisponibilitatea enoxaparinei, administrata subcutan, este de 91%. Activitatea anti-Xa dozata in plasma este maxima la 3 ore, iar activitatea anti-IIa, la 4 ore. Activitatea anti-Xa creste liniar cu doze de 20-80 mg si timpul de injumatatire (T ½) este in jur de 4 ore. La subiectii varstnici T ½ creste semnificativ, iar la subiectii dializati disparitia activitatii anti-Xa si anti-IIa survine la 8 ore, rescpectiv la 3 ore dupa administrarea subcutana a 0,5 mg/kg corp de enoxaparina. Administrand 60 mg enoxaparina la persoanele cu greutate medie de 70 kg, activitatea anti-IIa ramane crescuta timp de minimum 8 ore.

Tedelparina. Biodisponibilitatea tedelparinei, administrata subcutan, este in jur de 87%, iar T ½ se situeaza intre 3 si 8 ore. Activitatea anti-Xa atinge maximum la 4 ore si creste in functie de doza, la fel si TCA.
Toate HBPM injectate animalelor mamifere nu au aratat o trecere placentara. Daca se injecteaza CY216 femeilor insarcinate timp de 10-197 de zile, se detecteaza o activitate anti-Xa in sangele matern, dar in cel ombilical nu. De aceea nu s-a semnalat nicio complicatie hemoragica la nou-nascuti. Daca la femeile insarcinate se intrerupe tratamentul in a 23-a saptamana, fiind testate cu enoxaparina, activitatea anti-Xa este maxima si nula la fetus la 3 ore de la imjectare.

Tratamentul preventiv al trombozelor venoase profunde (TVP) si al emboliilor pulmonare
HBPM se folosesc in scopul de a preveni aparitia TVP si a emboliilor pulmonare, cu riscuri uneori fatale. Diagnosticul TVP se precizeaza prin testul de fibrinogen marcat cu I 125 (iod) care permite screening-ul potrivit. Fibrinogenul circulant din care o parte este radiomarcat se incorporeaza in trombusul in formare. Radioactivitatea este detectata la nivelul cheagului de fibrina. Diagnosticul de TVP este stabilit daca in timpul sau la mai putin de 24 de ore numaratoarea intr-un punct oarecare difera cu mai putin de 20% de numaratoarea din punctele adiacente ale aceleiasi gambe sau la un nivel similar gambei centrolaterale. Numaratoarea se efectueaza in ziua operatiei.

Prevenirea TVP postoperatorie in chirurgia generala
Criteriile de excizie a subiectilor sunt in general identice: urgente, sarcina, terapie anticoagulanta prealabila, intoleranta la iod, hipersensibilitate la heparina si insuficienta renala (evaluate dupa clearance-ul de creatinina). Subiectii sunt impartiti dupa varsta, greutate, antecedente trombembolice, personale sau familiale. De regula, prima injectie cu HBPM se practica cu 2 ore inainte de interventie, in timp ce celelalte injectii se efectueaza la 24 de ore, timp de o saptamana. In cazul TVP se injecteaza 7 500 u sau de 2 ori cate 5 000 u. Studiile comparative dintre CY216 si HNF, ca preventie in aparitia trombozelor, au aratat superioritatea CY216. Procedeul placebo a aratat superioritatea tedelparinei, comparativ cu HNF.
HBPM diminueaza semnificativ mortalitatea globala in comparatie cu HNF.

Prevenirea TVP postoperatorie in chirurgia ortopedica
Enoxaparina folosita in trombozele postoperatorii ortopedice este net superioara HNF. In cazul acestor tromboze CY216, enoxaparina si tedelparina au activitati similare si superioare HNF. La persoanele in varsta cu mobilitate redusa CY216, utilizata timp indelungat, s-a dovedit eficienta prin comparatie cu HNF. In neurochirurgie HBPM sunt utile si eficiente. In hemodializa HBPM sunt relativ simplu de utilizat si antreneaza mult mai putine incidente si perturbari de constrictie biologica in comparatie cu HNF.
Folosirea HBPM in circulatia extracorporala in chirurgia cardiaca a dus la concluzia ca activitatea anti-Xa variaza de la 160 UI la 15 minute, la 2,82 UI la 75 de minute. Protamina nu neutralizeaza decat partial enoxaparina. Folosita in chirurgia cardiaca, enoxaparina nu a aratat nicio complicatie trombotica sau hemoragica. Un studiu realizat in Japonia a aratat ca 75-150 U/kg de tedelparina au dat rezultate bune in prevenirea coagularii intravasculare diseminate.

Efecte indezirabile
HBPM nu sunt molecule complet lipsite de riscuri hemoragice. Pentru doze ridicate se impune o supervizare biologica severa. La aparitia hemoragiilor se constata o corelatie intre activitatea anti-Xa dozata in plasma si aparitia hemoragiilor. Pot cauza alergii cutanate, probleme eritematoase si prurit. Literatura de specialitate descrie cateva cazuri de trombopenii dupa terapia cu CY216, tedelparina si enoxaparina. HBPM produc mult mai putine cazuri de trombopenii si foarte putine raman cu teste plachetare nenormalizate comparativ cu HNF. Totusi, la utilizarea HBPM timp indelungat, in special in hemodializa, literatura de specialitate semnaleaza o usoara crestere a transaminazelor hepatice si o crestere a lipazelor. Nu se semnaleaza o hipercalcemie. S-a observat o modificare a concentratiei de aldosterona, insa la 3 zile de la intreruperea tratamentului testul revine la normal. In tratamentul cu HBPM se recomanda urmarirea testelor biologice de doua ori pe saptamana. Toate HBPM se injecteaza subcutanat in zona centurii abdominale anterolaterale, fie la dreapta, fie la stanga. Acul trebuie introdus in intregime perpendicular si nu tangential in pliul realizat de specialist.
Pentru a se preveni maladiile tromboembolice de origine venoasa, in chirurgia generala si in cea ortopedica HBPM se injecteaza in urmatoarele doze:

• CY216: 0,2 ml=2050 UIAXa=5 000 UAXa IC

0,3 ml=3075 UIAXa=7 500 UAXa IC
0,4 ml=4 100 UIAXa=10 000 UAXa IC
0,6 ml=6 150 UIAXa=15 000 UAXa IC

• Enoxaparina: 20 mg=2 000 UIAXa

40 mg=4 000 UIAXa

• Tedelparina: 2 500 si 5 000 UIAXa. Este indicata si in prevenirea trombozelor in chirurgia oncologica.

Dr. Farm. D. Hurduc