Interactiuni medicamentoase: tratamentul bolnavilor cronici si suplimentele nutr

Preparatele din plante, vitaminele si alte suplimente alimentare pot avea un efect antagonist sau pot exacerba efectele medicamentelor eliberate pe baza de prescriptie. Informatiile despre interactiunile medicamentoase sunt adeseori deficitare. Multe persoane urmeaza un tratament medicamentos prescris de medicul de familie sau medicul specialist, dar iau de asemenea diferite suplimente alimentare sau preparate din plante. De cele mai multe ori isi administreaza din proprie initiativa sau la recomandarile anturajului aceste preparate.
Suplimentele alimentare pot fi diverse vitamine, minerale, plante, aminoacizi si alte substante de acest fel. Aceste suplimente au actiuni farmacologice demonstrate, utilizate pentru obtinerea anumitor efecte terapeutice. Chiar si suplimentele nutritive care nu au o actiune farmacologica documentata pot afecta absorbtia si metabolizarea altor medicamente.
La pacientii cu boli cronice riscul unor astfel de interactiuni este probabil cel mai mare. Astmul, insomnia, depresia, bolile cronice gastrointestinale, durerea, problemele de memorie, simptomele menopauzei reprezinta cele mai frecvente boli si simptome pentru care se folosesc suplimente nutritive. Pacientii cu riscul cel mai mare de interactiuni, cum sunt cei cu aritmii cardiace, insuficienta cardiaca congestiva, boli neurologice etc. sunt cei care relateaza cel mai adesea consumul de suplimente alimentare. Acesti pacienti sunt tratati de regula de medicul specialist cu foarte multe medicamente.

Tipuri de interactiuni
Interactiunile cu suplimentele nutritive pot fi de doua tipuri. Interactiunile farmacodinamice apar cand actiunea intrinseca a unui supliment alimentar amplifica sau antagonizeaza activitatea altui medicament. Interactiunile farmacokinetice rezulta din modificarile in metabolizarea, excretia sau absorbtia medicamentului sau suplimentului alimentar folosit, ceea ce conduce la o activitate farmacologica pronuntata sau diminuata.
Bolnavii care primesc tratament anticoagulant cronic. S-au raportat cazuri de interactiuni intre anticoagulantele de tip warfarinic si suplimentele cu ginkgo biloba, usturoi, ginseng. Ginkgo nu interactioneaza direct cu warfarina sau aspirina, dar are o activitate antiplachetara demonstrata. In combinatie cu antiinflamatoarele nesteroidiene, in special aspirina, se pare ca ginkgo poate produce hemoragii severe, inclusiv hemoragii intracraniene. Usturoiul are o activitate antiplachetara intrinseca, dar se pare ca nu are un risc hemoragic semnificativ. Un studiu efectuat pe ginsengul asiatic (Panax ginseng) a aratat ca acesta nu interactioneaza cu warfarina. Ginsengul american (Panax quinquefolius), o planta diferita, scade nivelul seric al warfarinei, ceea ce duce la scaderea efectului anticoagulant.
Vitamina E si suplimentele cu ulei de peste sunt adesea mentionate printre interactiunile suplimente nutritive – medicamente. Intr-un studiu efectuat pe 16 pacienti, uleiul de peste in doze de 3 pana la 6 g/zi nu a afectat coagularea la pacientii care primeau warfarina. Vitamina E poate avea efect asupra timpului de sangerare. Studiile in vitro au demonstrat potentarea efectului antiplachetar al aspirinei de catre vitamina E. Totusi, studiile clinice cu si fara warfarina si vitamina E nu au indicat un risc crescut de sangerare, in ciuda faptului ca dozele mari de vitamina E pot antagoniza vitamina K. Sucul de afine se pare ca nu interfera cu coagularea. Din cauza consecintelor serioase asociate cu variatii mici ale concentratiei de warfarina, trebuie monitorizat foarte atent statusul coagularii la bolnavii care iau suplimente nutritive si anticogulante orale, indiferent ca este vorba de initierea sau oprirea tratamentului cu suplimentul respectiv, pana cand se stabileste exact efectul asupra pacientului.
Bolnavii care primesc medicatie cardiovasculara. Dintre toate suplimentele folosite de bolnavii cardiaci, cele care contin sunatoare dau cele mai multe interactiuni. Ele scad nivelul seric al verapamilului si statinelor. La bolnavii care iau verapamil sau statine asociate cu preparate de sunatoare, trebuie monitorizate foarte atent tensiunea arteriala si nivelul lipidelor serice. Ginsengul este o alta planta frecvent folosita, care se pare ca duce la o crestere a nivelului seric al digoxinei.
Bolnavii care primesc medicatie psihiatrica. Este bine cunoscuta actiunea antidepresiva a preparatelor care contin sunatoare. Se pare ca acestea au un efect asupra nivelului de serotonina. De aceea, pacientii trebuie instruiti sa nu ia preparate cu sunatoare daca sunt sub tratament cu inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei.
Bolnavii care primesc medicatie antidiabetica. Ginsengul are o actiune hipoglicemica la pacientii cu diabet, acest efect fiind aditional la pacientii diabetici care iau antidiabetice orale sau urmeaza tratament cu insulina.

In concluzie, medicul si farmacistul trebuie sa sfatuiasca pacientii asupra eficacitatii produselor pe care acestia le folosesc sau intentioneaza sa le foloseasca, deoarece majoritatea pacientilor nu sunt informati asupra acestor posibile interactiuni. Atunci cand se prezinta la medic, foarte multi pacienti evita sa spuna ca folosesc suplimentele nutritive, deoarece nu le considera medicamente care pot implica un anumit risc. Tine de abilitatea medicului sau farmacistului sa obtina informatii corecte de la bolnav asupra tratamentelor efectuate.

Bibliografie:
1. Jiang X., Williams K. M., Liauw W. S., Ammit A. J., Roufogalis B. D., Duke C. C., et al. Effect of ginkgo and ginger on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2005; 59:425-32;
2. Yuan C. S., Wei G., Dey L., Karrison T., Nahlik L., Maleckar S., et al. Brief communication: American ginseng reduces warfarin's effect in healthy patients: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141:23-7;
3. Jiang X., Williams K. M., Liauw W. S., Ammit A. J., Roufogalis B. D., Duke C. C., et al. Effect of St John's wort and ginseng on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects, published correction appears in Br J Clin Pharmacol 2004; 58:102, Br J Clin Pharmacol 2004; 57:592-9;
4. Kim J. M., White R. H., Effect of vitamin E on the anticoagulant response to warfarin, Am J Cardiol 1996; 77:545-6;
5. Tannergren C., Engman H., Knutson L., Hedeland M., Bondesson U., Lennernas H., St John's wort decreases the bioavailability of R- and S-verapamil through induction of the first-pass metabolism, Clin Pharmacol Ther 2004; 75:298-309;
6. Sugimoto K., Ohmori M., Tsuruoka S., Nishiki K., Kawaguchi A., Harada K., et al. Different effects of St John's wort on the pharmacokinetics of simvastatin and pravastatin, Clin Pharmacol Ther 2001; 70:518-24;
7. Celestini A., Pulcinelli F. M., Pignatelli P., Lenti L., Frati G., Gazzaniga P. P., et al. Vitamin E potentiates the antiplatelet activity of aspirin in collagen-stimulated platelets, Haematologica 2002; 87:420-6;
8. Booth S. L., Golly I., Sacheck J. M., Roubenoff R., Dallal G. E., Hamada K., et al. Effect of vitamin E supplementation on vitamin K status in adults with normal coagulation status, Am J Clin Nutr 2004; 80:143-8;
9. Hammerness P., Basch E., Ulbricht C., Barrette E. P., Foppa I., Basch S., et al, for the Natural Standard Research Collaboration. St John's wort: a systematic review of adverse effects and drug interactions for the consultation psychiatrist, Psychosomatics 2003; 44:271-82.

Asist. univ. Dr. Camelia Diaconu,
Medic primar medicina interna, doctor in medicina,
UMF „Carol Davila”, Spitalul Judetean Ilfov, Bucuresti