Antiinflamatoarele non-steroidiene

Rezumat
Articolul din acest numar continua descrierea aniinflamatoarelor non-steroidiene (AINS), si anume reactiile adverse, contraindicatiile si cateva exemple de AINS. Acestea reprezinta o clasa heterogena de medicamente, care include aspirina si diversi inhibitori selectivi sau non-selectivi de ciclooxigenaza. AINS sunt printre cele mai prescrise medicamente din lume. Principalele efecte ale AINS sunt cel analgetic, antiinflamator, antipiretic. AINS, in special cele nespecifice, sunt grevate de o serie de reactii adverse, unele dintre ele severe, potential letale.

Abstract
This issue continues the description of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), side effects and some examples of NSAIDs. Non-steroidal anti-inflammatory drugs are a heterogenous class of drugs that includes aspirin and various selective or nonselective inhibitors of cyclooxygenase. NSAIDs are among the most prescribed drugs in the world. The main effects of NSAIDs are analgesic, anti-inflammatory and antipyretic. NSAIDs, especially the nonspecific ones, are burdened by a number of adverse reactions, some severe, potentially fatal.

Reactii adverse
Reactiile secundare ale AINS au ca rezultat serioase consecinte economice, existand numeroase studii asupra costurilor impuse de complicatiile tratamentului cu AINS. Ele sunt implicate in aproape 25% dintre toate efectele secundare medicamentoase. Cele mai importante si frecvente sunt cele digestive, reprezentate de ulcerul gastro-duodenal, care se poate complica prin aparitia hemoragiei digestive, perforatiei, eventual stenozei si gastrita eroziva. Ulcerul gastro-duodenal apare la 5% dintre bolnavii tratati cu AINS. Gastrita eroziva poate fi complicata de aparitia unei hemoragii digestive superioare, exprimata clinic prin hematemeza sau melena.
Pana la 40% dintre pacientii tratati cu AINS prezinta tulburari digestive minore ca pirozis, greturi, varsaturi, regurgitatii acide, dureri epigastrice, tulburari de tranzit (diaree). Aceste efecte secundare impun uneori intreruperea tratamentului. Din cauza acestor efecte secundare, trebuie identificati factorii de risc pentru reactiile adverse digestive la fiecare pacient in parte. Decizia terapeutica este luata dupa punerea in balanta a beneficiilor si riscurilor potentiale. Factorii majori de risc sunt reprezentati de varsta peste 65 de ani, comorbiditatile cardiace, hepatice, renale, utilizarea unor doze mari si timp indelungat, administrarea in paralel a mai multor AINS. Este vorba in special despre administrarea concomitenta de aspirina ca antiagregant plachetar si un alt AINS. Utilizarea in acelasi timp a preparatelor cortizonice si, in special, a anticoagulantelor, poate duce la reactii adverse digestive severe, eventual letale. Alti factori de risc, considerati minori, sunt reprezentati de fumat, consumul de alcool, infectia cu Helicobacter pylori.

Efectele AINS la nivelul sistemului cardiovascular
La nivelul sistemului cardiovascular, produsii ciclooxigenazei regleaza interactiunile complexe dintre trombocite si peretii vasculari. Inhibarea neselectiva a ciclooxigenazei de catre aspirina este eficienta in tromboza arteriala, datorita capacitatii sale de a reduce producerea COX-1-dependenta de tromboxan A2 de catre trombocite. Totusi, inhibarea selectiva a COX-2 poate determina o reducere relativa a producerii endoteliale de prostaciclina, lasand intacta producerea plachetara de tromboxan A2. Se speculeaza ca acest dezechilibru al prostanoidelor hemostatice ar putea creste riscul evenimentelor trombotice cardiovasculare.
Inhibitorii de COX-2 cresc de asemenea tensiunea arteriala si incidenta insuficientei cardiace comparativ cu placebo. Prin cresterea tensiunii arteriale, AINS, in special coxibii, atenueaza beneficiul terapiei antihipertensive.
European Medicine Agency (EMA) a formulat recomandarea ca inhibitorii selectivi de COX-2 sa fie contraindicati la pacientii cu boala cardiaca ischemica si/sau stroke, sa fie evitati la pacientii cu factori de risc pentru boala coronariana si ca la toti pacientii sa se administreze cea mai mica doza eficienta, cel mai scurt timp necesar pentru controlul simptomelor. Nu este insa clar daca recomandarile pentru inhibitorii selectivi de COX-2 sunt relevante si pentru AINS neselective.

Efectele AINS la nivelul aparatului reno-urinar si respirator
La nivelul aparatului reno-urinar, AINS scad fluxul sangvin renal si rata filtrarii glomerulare, produc retentie hidrosalina, eventual nefrita tubulo-interstitiala acuta, necroza papilara acuta, nefropatie analgezica. In ceea ce priveste aparatul respirator, AINS pot determina bronhoconstrictie, pot induce sau agrava astmul bronsic. Nu sunt rare nici reactiile de tip anafilactoid, ca eruptii cutanate, bronhospasm, edem Quincke, in special la astmatici si la cei cu teren atopic. Trebuie mentionate si efectele toxice hepatice, in special la paracetamol.

Precautii si contraindicatii
• Astm bronsic;
• Ulcer gastro-duodenal, hemoragii gastrointestinale;
• Supresie medulara, imunosupresie;
• Coagulopatii;
• Sarcina, alaptare;
• Persoanele de varsta a treia;
• Insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala;
• Afectiuni hepatice, renale;
• Porfirie;
• Hipersensibilitate la AINS, polipi nazali, urticarie.

Exemple de AINS
• Aspirina are efect analgetic, antipiretic, antiinflamator, antiagregant plachetar. Din punct de vedere farmacocinetic, efectul apare la 30 de minute dupa administrarea orala. Se metabolizeaza hepatic si se excreta renal. Principalele indicatii sunt profilaxia evenimentelor tromboembolice (la doze de 70-325 mg/zi), stari febrile, ameliorarea durerii usoare/moderate, combaterea inflamatiei din afectiunile reumatice. In general, se administreaza dupa masa, in asociere cu antiacide. Interactiuni: scade eficienta diureticelor, creste eficienta antidiabeticelor orale, are efect cumulativ cu alte antiagregante si anticoagulante.
• Paracetamolul are efect antipiretic si analgezic moderat, slab antiinflamator. Se recomanda ca antipiretic la pacientii care au contraindicatii pentru aspirina, la cei cu dureri usoare/moderate. Dozele uzuale sunt de 500 mg per os la 6 ore. Este hepatotoxic, nefrotoxic, poate crea reactii alergice etc.
• Ibuprofenul se absoarbe rapid oral, este medicamentul de electie pentru tratamentul durerii dentare, in doza de 400 mg.
• Indometacinul este cel mai puternic inhibitor al COX, indicat in boala artrozica, artrita reumatoida, spondilita anchilopoietica, guta. Doza uzuala este de 25 mg, de 3-4 ori/zi per os sau se poate administra sub forma de supozitoare. Are reactii adverse digestive uneori severe, efecte adverse la nivelul sistemului nervos, efecte hematologice etc.
• Diclofenacul are reactii secundare digestive mai putin severe, se prezinta sub forma de gel, comprimate, fiole, supozitoare, solutie oftalmica.
Coxibii nu prezinta efecte secundare digestive, efectele antiinflamator, antipiretic si analgetic fiind similare cu ale AINS neselective in doze mari. In SUA, sunt prima indicatie in tratamentul durerii din boala artrozica si artrita reumatoida. Avand timp de injumatatire lung, se administreaza in 1-2 prize. In prezent, sunt in derulare studii asupra efectului coxibilor in afectiuni maligne si premaligne, in boala Alzheimer si migrena.

Autor: Asistent Univ. Dr. Camelia Diaconu, Medic primar medicina interna, Doctor în medicina, UMF „Carol Davila”, Bucuresti, atestat în ecografie generala si ecocardiografie

Bibliografie:
1. Vane J. R., Botting R. M., Mechanism of action of non-steroidal anti-inflammatory drugs, Am J Med. 1998, 104 Suppl(3A):2S-8S;
2. Cryer B., Feldman M., Cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 selectivity of widely used non-steroidal anti-inflammatory drugs, Am J Med. 1998, 104:413-421;
3. Fitzgerald G. A., Patrono C., The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2, N Engl J Med. 2001, 345:433-442;
4. Singh G., Gastrointestinal complications of prescription and over-the-counter non-steroidal anti-inflammatory drugs: a view from the ARAMIS database. Arthritis, Rheumatism and Aging Medical Information System, Am J Ther., Mar 2000, 7(2):115-21;
5. McGettigan P., Henry D., Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2, JAMA. 2006, 296: 1633-1644;
6. Furberg C. D., The COX-2 inhibitors: an update, Am Heart J. 2006, 152:197-199.