Ce efecte au produsele de slabit asupra sanatatii?

Evaluari recente efectuate de organismele sanitare internationale arata un lucru ingrijorator: beneficiile in sanatate obtinute de pe urma campaniilor anti-fumat tind sa fie anulate de povara enorma adusa de patologia asociata supraponderalitatii si, mai ales, obezitatii. Decenii de programe si masuri (inclusiv economice) au convins multi oameni ca „tutunul dauneaza grav sanatatii”, dar, in paralel, aceleasi persoane au uitat ca si sporul ponderal „apasa” consistent pe inima, articulatii, plamani, metabolism in general, scurtand speranta de viata si calitatea acesteia la varsta a doua si senectute.

American Journal of Preventive Medicine publica in luna ianuarie a acestui an un articol in care se arata clar ca un indicator demografic specific, QALYs (quality-adjusted life-years – ani de viata ajustati in functie de calitatea acesteia), se diminueaza marcat la obezi, ceea ce trebuie judecat in contextul datelor referitoare la cresterea indicelui de masa corporala a populatiilor din tarile europene, asiatice si americane. Numarul de obezi a crescut, de exemplu, in Statele Unite, in perioada 1993-2008, cu 85% (Jia, Lubetkin, 2010). Acest lucru nu trebuie vazut ca o exceptie, ci ca o regula si pentru tarile europene. Ce se poate face? Cum se poate opri sau diminua aceasta tendinta dezastruoasa de crestere ponderala care continua in pofida faptului ca suntem cu totii constienti ca ea implica nu numai consecinte estetice, psihologice sau sociale (si ele importante, evident), dar si declansarea unor boli cardiace grave, a diabetului zaharat, a tulburarilor circulatorii, a dezechilibrelor grave osteo-articulare etc.? Oamenii de stiinta au pus la punct scheme prin care se incearca moderarea sau rezolvarea cresterii in greutate folosindu-se, in functie de valoarea indicelui de masa corporala (IMC) si de prezenta unor eventuale comorbiditati, modificarea stilului de viata (dietă, exercitii, terapie comportamentala), tratament medicamentos si chirurgie bariatrica.
In cele ce urmeaza ne vom referi la medicamente, cu mentiunea ca recurgerea la acest gen de preparate este admisa numai in conditii bine stabilite si ca ele nu reprezinta nici pe departe prima resursa in controlul obezitatii. Mai mult, unele sunt considerate produse de dopaj pentru sportivi si sunt sau vor fi interzise in statele Comunitatii Europene, ceea ce nu inseamna ca nu pot fi procurate de eventualii doritori din alte state in care sunt inca fabricate si folosite. Modalitatile de actiune principale sunt controlul apetitului si scaderea coeficientului de utilizare digestiva a unor nutrienti intens energogeni.

Sibutramina este o substanta ce se administreaza per os si are efect anorexigen. Are structura similara amfetaminelor, dar actioneaza diferit. De asemenea, desi mecanismul sau de actiune este similar cu al antidepresivelor triciclice, nu are proprietati antidepresive. Ea inhiba recaptarea in terminatiile nervoase a serotoninei (cu 53%), a noradrenalinei (cu 54%) si a dopaminei (cu 16%), crescand disponibilul de mediatori in spatiul sinaptic si amplificand senzatia de satietate. In mod particular se crede ca actiunea serotoninergica ar fi implicata in reglarea apetitului. Substanta are multe contraindicatii, dintre care amintim cateva:

Nu se administreaza la indivizi cu tulburari de comportament alimentar (anorexie, bulimie) sau in diferite afectiuni psihiatrice (manie, depresie), la alcoolici, la copii si persoane sub 18 ani, la hipertensivi sau la persoane cu afectiuni cardiovasculare (boala coronariana, valvulopatii, insuficienta cardiaca congestiva, aritmii, antecedente de infarct sau accident vascular cerebral – AVC), la gravide sau femei care alapteaza.
Este inclusa pe lista produselor de dopaj pentru sportivi.
Principalul pericol legat de sibutramina este acela ca persoanele care au luat acest produs prezinta o crestere semnificativa a problemelor cardiovasculare, iar daca este vorba de indivizi cu un istoric de acest gen, riscul de infarct si AVC cresc substantial.
Mai mult, sibutramina poate determina si o crestere a tensiunii arteriale, a frecventei aritmiilor si tulburarilor psihoneurologice (parestezii, convulsii, agitatie, depresie, confuzie, mergand pana la tendinta de suicid).

Pornind de la aceste efecte adverse, s-a efectuat un studiu randomizat, incluzand 10.742 de persoane (studiul SCOUT – Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial), ce a urmarit in ce masura administrarea de sibutramina poate fi legata de riscul de evenimente cardiovasculare la pacientii supraponderali care au dejà un risc crescut pentru astfel de probleme. Initial s-a concluzionat ca „tratamentul de 6 saptamani este eficace, tolerabil si sigur in aceasta populatie aflata la risc si pentru care, de regula, sibutramina este contraindicata” (Torp-Pedersen et al, 2007). Datele preliminare disponibile din studiu la ora actuala sunt insa diferite, tinand seama de faptul ca SCOUT a inceput in 2002 si ca timpul a permis obtinerea unei alte perspective asupra folosirii sibutraminei. Astfel, Food and Drug Administration (FDA) observa ca 11,4% dintre cei care au folosit produsul au avut evenimente cardiovasculare fata de 10%, la cei care au folosit placebo. Diferenta este considerata cu mult mai mare decat cea asteptata, deci produsul este clar asociat cu o crestere a riscului cardiovascular, iar beneficiile aduse de scaderea in greutate exced potentialele probleme. Desi in SUA sibutramina este inca disponibila, EMEA (Agentia Europeana a Medicamentului) a decis suspendarea autorizatiei de punere pe piata a sibutraminei, beneficiile datorate scaderii ponderale fiind mai mici decat riscul major de evenimente cardiovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral). In comunicatul EMEA se arata ca medicii nu ar trebui sa mai prescrie sibutramina, farmacistii sa nu mai elibereze pacientilor medicamentul, iar pacientii sa intrerupa tratamentul si sa se adreseze medicului pentru alegerea unei alte metode de slabit. Recomandarea formulata vineri, 21 ianuarie 2010 de EMEA a fost inaintata Comisiei Europene pentru adoptarea unei decizii, urmand ca, in curand, autorizatia de punere pe piata a medicamentelor ce contin substanta sa fie retrasa.

O alta substanta folosita pentru scaderea apetitului indeosebi in SUA este fenteramina, ce face parte din clasa amfetaminelor si fenetilaminelor. Este recomandata numai persoanelor obeze si se foloseste pe termen scurt (maximum 12 saptamani), in ascoiere cu alte masuri de pierdere a excesului ponderal (dieta, exercitii fizice). Desi fenteramina este aprobata pentru utilizare inca din 1959, putine studii clinice au luat-o in vizor. Prin studii efectuate, un produs care o continea, in asociere cu fenfluramina si dexfenfluramina, a dovedit ca determina probleme valvulare cardiace. In aceste conditii au fost interzise substantele de mai sus, nu si fenteramina. Locul de actiune al fenteraminei este hipotalamusul, in zona care elibereaza norepinefrina sau arii extracerebrale. Efectul este similar: eliberarea mediatorilor catecholaminici cu reducerea consecutiva a senzatiei de foame. La doze mai mari decat cele folosite in practica, fenteramina determina si eliberarea de serotonina si dopamina. Substanta este relativ bine tolerata, desi poate avea efecte adverse cauzate de eliberarea de catecholamine (tahicardie, hipertensiune, dar cu o amploare mai mica decat in cazul amfetaminelor). Este considerata produs de dopaj pentru sportivi.

Orlistat este o substanta care actioneaza in mod diferit fata de cele amintite. Este derivatul saturat al lipstatinei, un inhibitor natural puternic al lipazei pancreatice, izolata din bacteria Streptomyces toxytricini. Orlistatul administrat de 3 ori pe zi, inainte de mese, la doze standard (120 mg), impiedica in medie 30% din grasimi sa se absoarba. Eficacitatea orlistatului exista, dar este moderata. Persoanele care il folosesc, alaturi de modificari dietetice si de exercitii fizice, reusesc sa piarda aproximativ 2-3 kilograme in plus fata de cele care nu il folosesc. Studii aflate inca la inceput asociaza orlistatul cu o mica reducere de tensiune arteriala si o scadere a incidentei diabetului de tip 2, fara a se putea preciza cauza exacta a acestei scaderi (daca se datoreaza pierderii in greutate sau orlistatului ca substanta activa). Problemele legate de orlistat sunt date exact de modul in care actioneaza: impiedicand grasimile sa se absoarba, determina steatoree si incontinenta fecala. Studiul XENDOS (XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects, Torgerson et al, 2004) arata insa ca aceste probleme scad in timp. De remarcat ca impiedicarea absorbtiei lipidelor poate avea si consecinte nedorite asupra absorbtiei altor nutrienti, indeosebi legat de vitaminele liposolubile (A, D, E, K, beta-caroten), care trebuie suplimentate la cei care iau orlistat. In 2009, US Food and Drug Administration a inclus orlistatul pe o lista care include substante cu potential risc de toxicitate hepatica.
In legatura cu alte produse medicamentoase „de slabit”, este de amintit ca folosirea leptinei s-a lovit de castigarea de rezistenta la leptina a subiectilor, dar ca, in acest moment, exista studii care evalueaza eficienta folosirii ei in asociere cu o substanta sensibilizanta, pramlintid. De asemenea, de perspectiva este utilizarea incretinelor (GLP-1) si a analogilor.

Dr. Corina-Aurelia Zugravu,
Lector univ., UMF Bucuresti