Chirurgia robotica, de la stiintifico-fantastic la realitate

Fascinatia oamenilor pentru roboti începe inca din primele decenii ale secolului XX. Termenul „robot” a fost pentru prima data folosit de un scriitor (Karel Capek), însa interesul pentru roboti, robotica si oameni electro-tehnici a înflorit sub patronajul lui Isaac Asimov, autorul „Povestirilor cu roboti” si al seriei „Fundatia”, cu ocazia carora Asimov a elaborat un set de reguli etice pentru roboti si masini inteligente: „Cele Trei Legi ale Roboticii”, al caror scop era protejarea umanitatii, reflectand temerile oamenilor cu privire la roboti.

Desi medicina a început sa beneficieze relativ tarziu de avantajele tehnologiei robotice, astazi, utilizarea robotilor în cadrul interventiilor chirurgicale, un proiect care în trecut parea desprins din povestirile stiintifico-fantastice, este o realitate cu care din ce în ce mai multi chirurgi încep sa se familiarizeze.

Primii pasi
Primul robot implicat într-o interventie (biopsie cerebrala) a fost PUMA 560, în 1985. A urmat PROBOT, folosit în cadrul unei interventii pe prostata, în 1988. În 1992 a fost inaugurat ROBODOC, destinat interventiilor ortopedice de protezare a soldului. Apoi, acest domeniu a cunoscut o dezvoltare tot mai alerta, urmand introducerea sistemelor da Vinci, AESOP, ZEUS etc.

Momente remarcabile
În mai 1998, Dr. Friedrich-Wilhelm Mohr a realizat primul bypass cardiac asistat robotic, în cadrul Centrului de Cardiologie din Leipzig, Germania.
În octombrie 1999, Dr. Douglas Boyd si Dr. Reiza Rayman au realizat prima operatie de bypass aortocoronarian (CABG) pe cord batand, asistata robotic, în Canada.
În 2001, Prof. Marescaux a efectuat prima interventie pe colecist asistata robotic: în timp ce pacientul era în Strasbourg (Franta) în timpul operatiei, chirurgul era în New York.
În mai 2006 a avut loc prima interventie chirurgicala în întregime controlata de robot, în scopul corectarii unei aritmii cardiace, pacientul fiind un barbat de 34 de ani. Robotul operator avea o baza de date ce cuprindea aproximativ 10.000 de interventii similare.
În februarie 2008, Dr. Mohan S. Gundeti (Universitatea din Chicago, SUA, Spitalul de Pediatrie) a efectuat prima reconstructie de vezica urinara asistata robotic, pacienta fiind o fetita de 10 ani.
În ianuarie 2009, Dr. Stuart Geffner a realizat primul transplant renal asistat robotic.

Aplicabilitatea chirurgiei robotice

Chirurgia generala
Au fost deja efectuate pancreatectomii si pancreatoduodenectomii asistate robotic, rezectii hepatice minim invazive în cadrul operatiilor pe donator viu pentru transplant hepatic.

Chirurgia cardiaca si toracica, electrofiziologia si cardiologia
Printre interventiile deja realizate se numara procedurile MIDCAB, TECAB si CABG asistate robotic, repararea defectelor valvulare mitrale sau chiar înlocuirea valvei mitrale, esofagectomia, rezectia pulmonara si rezectiile tumorale la acest nivel, dar si proceduri de ablatie pentru diverse aritmii.

Chirurgia aparatului digestiv
Chirurgia robotica prezinta o larga aplicabilitate în acest domeniu, incluzand chirurgia bariatrica.

Ginecologia si urologia
Chirurgia robotica a fost deja pusa in aplicare în tratamentul fibroamelor uterine, al endometriozei, tumorilor ovariene, prolapsului perineal si cancerelor genitale feminine, efectuarea de histerectomii si biopsii ganglionare minim invazive, prostatectomii, rezolvarea unor obstructii ale tractului urinar sau unor anomalii vezicale, ori efectuarea de nefrectomii.

Neurochirurgia
Au fost dezvoltate mai multe sisteme robotice dedicate interventiilor stereotactice.

Chirurgia ortopedica
Au fost realizate protezari totale ale articulatiei soldului, genunchiului sau reconstructii de ligament încrucisat anterior asistate robotic.

Chirurgia pediatrica
Printre aplicatiile chirurgiei robotice, în acest domeniu se numara rezolvarea fistulelor eso-traheale, fundoplicatura Nissen, repararea herniei Morgagni sau a herniilor diafragmatice congenitale etc.

Cele mai importante dispozitive folosite în practica în momentul de fata
Printre acestea se numara sistemul chirurgical da Vinci (Intuitive Surgical), Aesop (Computer Motion – companie care a fost achizitionata în 2003 de catre Intuitive Surgical), ROBODOC (Integrated Surgical Systems), Artemis etc.
Sistemul chirurgical da Vinci are trei parti componente:

Consola chirurgicala ergonomica (poate fi plasata în sala de operatie sau în afara ei) la care sta asezat chirurgul care urmareste interventia pe un ecran 3D si manevreaza cu ajutorul unor joystickuri si pedale instrumentele chirurgicale;
Sistemul video de înalta rezolutie;
Cartul pacientului, acesta fiind reprezentat de ansamblul bratelor robotice în contact cu pacientul.

Exista sisteme cu trei sau patru brate robotice (un brat pentru camera, doua pentru instrumentele chirurgicale si unul ajutator).
La bratele robotice se conecteaza instrumente articulate specifice EndoWrist (ce permit miscari cu 7 grade de libertate).

Avantaje si dezavantaje ale chirurgiei robotice
Pentru chirurg, fata de laparoscopia conventionala, confortul este mult crescut cu sistemele robotice: el opereaza asezat, într-o pozitie confortabila, beneficiaza de vedere 3D si nu depinde de un ajutor pentru repozitionarea camerei. La acestea se adauga precizia, miniaturizarea, permiterea unor miscari imposibile în cadrul manipularii obisnuite, filtrarea tremurului mainii si marirea tridimensionala a imaginilor intra-operatorii. De asemenea, sistemul are caracteristici redundante de siguranta, destinate reducerii la minimum a probabilitatii de eroare umana.
Pentru pacient, avantajele se traduc prin reducerea dimensiunilor inciziilor, diminuarea hemoragiilor intraoperatorii si scaderea nevoilor transfuzionale, a durerii implicate, scaderea riscului de infectii, reducerea duratei de spitalizare, recuperarea postoperatorie mai rapida cu reinsertie socio-profesionala precoce.
Desi aceasta tehnologie pare extrem de promitatoare, exista si voci sceptice care insista mai ales pe costul extrem de ridicat al sistemelor (atat la achizitionare, cat si la îmbunatatirile necesitate ulterior), pe costul crescut al interventiilor comparativ cu cele clasice, pe cresterea timpului operator pentru anumite interventii, pe insuficienta datelor provenite din studii randomizate si controlate. De asemenea, aceste persoane invoca dezavantajele, cum ar fi lipsa feedback-ului tactil sau faptul ca nu toate instrumentele chirurgicale clasice au momentan echivalente robotice.

Chirurgia robotica, si in Romania
De curand, si pacientii romani pot beneficia de serviciile robotului chirurgical da Vinci. Initial, operatiile asistate robotic au fost efectuate în cadrul Spitalului de Urgenta Floreasca si al Institutului Clinic Fundeni. Pana în iunie 2009, fusesera deja efectuate peste 300 de operatii asistate robotic, în cadrul unui program pilot.
O premiera nationala si est-europeana a avut loc la Institutul de Urologie si Transplant Renal din Cluj-Napoca, în ianuarie 2010: doua transplanturi renale asistate robotic.
În iunie 2009 a fost organizat Primul Simpozion National de Chirurgie Robotica la Bucuresti.

Studii si rezultate clinice
Studiile realizate pana acum sugereaza ca rezultatele obtinute cu ajutorul chirurgiei robotice sunt mai bune comparativ cu chirurgia conventionala (de exemplu, scaderea riscului de impotenta dupa prostatectomie).
Într-un studiu publicat în martie 2007, se concluzioneaza ca abordarea endoscopica laterala în cadrul chirurgiei robotice pentru repararea valvei mitrale este sigura, fiabila, cu rezultate postoperatorii acceptabile. Pentru determinarea eficacitatii tehnicii pe termen lung, este necesara monitorizarea suplimentara.
Un alt studiu ajunge la concluzia ca plasarea robotica a implantelor pentru stimulare biventriculara este o tehnica noua si eficienta, ce poate fi folosita în terapia de resincronizare ventriculara la pacientii care nu sunt candidati la alte tipuri de interventii minim invazive.
Un studiu multicentric analizeaza o tehnica hibrida de revascularizare coronariana, care combina chirurgia robotica si interventiile pe cateter la pacientii cu multipla afectare coronariana. Aceasta abordare ar putea fi realizata cu mortalitate zero, morbiditate perioperatorie scazuta si permeabilitate excelenta a zonelor revascularizate, însa procentul reinterventiilor a fost mai mare decat se estima initial, ceea ce necesita studii suplimentare.
În ceea ce priveste rezultatele obtinute în domeniul chirurgiei generale, acestea par promitatoare: în cadrul unui studiu ce a inclus 75 de pacienti au fost efectuate bypass-uri gastrice de tip Roux-en-Y asistate robotic cu ajutorul sistemului da Vinci, concluzia fiind ca aceasta tehnica este superioara laparoscopiei standard si, în plus, curba de învatare pentru chirurg este semnificativ mai scurta.

Desi chirurgia robotica este un domeniu aflat înca la început de drum, cu multe probleme de rezolvat, ea si-a dovedit utilitatea si valoarea, mai ales cu ocazia unor interventii chirurgicale inaccesibile tehnicilor laparoscopice conventionale. Ramane de vazut daca beneficiile rezultate din utilizarea sa vor depasi costurile implementarii sistemelor.

Bibliografie:

1.Murphy D., Smith J. M., Siwek L., Langford D. A., Robinson J. R., Reynolds B., Seshadri-Kreaden U., Engel A. M., Multicenter Mitral Valve Study: A Lateral Approach Using the da Vinci Surgical System. Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery. 2007 March; 2(2): 56-61;
2.DeRose J. J., Ashton R. C., Belsley S., Swistel D. G., Vloka M., Ehlert F., Shaw R., Sackner-Bernstein J., Hillel Z., Steinberg J. S., Robotically assisted left ventricular epicardial lead implantation for biventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2003 Apr 16;41(8):1414-9;
3.Katz M. R., Van Praet F., de Canniere D., Murphy D., Siwek L., Seshadri-Kreaden U., Friedrich G., Bonatti J., Integrated coronary revascularization: percutaneous coronary intervention plus robotic totally endoscopic coronary artery bypass 1: Circulation, 2006 Jul 4;114(1 Suppl):I473-6;
4.Mohr C. J., Nadzam G. S., Alami R. S., Sanchez B. R., Curet M. J., Totally robotic laparoscopic Roux-en-Y Gastric bypass: results from 75 patients. Obes Surg. 2006 Jun, 16(6):690-6;
5.http://www-robotics.jpl.nasa.gov;
6.http://www.robodoc.com;
7.http://en.wikipedia.org/wiki/Robotic_surgery.

Dr. Madalina Geanta, Medic rezident dermato-venerologie