Disgravidia precoce, manifestari si tratament

Rezumat
Disgravidia precoce este o afectiune specifica primului trimestru de sarcina. Se caracterizeaza prin varsaturi incoercibile, insotite de intoleranta alimentara totala, ce pot duce la dezechilibre hidroelectrolitice grave. Afectiunea cuprinde doua forme clinice, ptialismul si disgravidia emetizanta. Cea din urma poate provoca decesul in lipsa tratamentului adecvat administrat in timp util. Tratata corespunzator, nu influenteaza evolutia sarcinii.

Abstract
Early disgravidia is a specific condition to the first trimester of pregnancy. It is characterized by incoercible vomiting accompanied by food intolerance that could lead to serious electrolyte imbalance. The condition includes two clinical forms, ptialism and vomiting disgravidia, the latter possibly having a fatal ending if lacking appropriate treatment in time. The proper treatment does not affect the evolution of pregnancy.

Disgravidia precoce este o afectiune specifica starii de gestatie, ce apare în primul trimestru de sarcina. Se manifesta prin exacerbarea tulburarilor neurovegetative de sarcina: varsaturi repetate cu intoleranta totala de aport alimentar. Frecventa manifestarilor digestive din primul trimestru în cazul sarcinilor normale este de 35-50%, dar incidenta disgravidiilor precoce este apreciata la 0,6% din totalul femeilor însarcinate. Disgravidia precoce este o afectiune autolimitata daca nu intervin complicatii, simptomele disparand la trecerea în cel de-al 2-lea trimestru de sarcina.

Elemente de etiopatogenie
Etiologia acestei afectiuni a ramas necunoscuta pana în prezent. De-a lungul timpului, au fost propuse o serie de teorii pentru a explica aparitia simptomelor caracteristice:

• Teoria nervoasa, conform careia în sarcina are loc o inhibitie corticala ce duce la o hiperexcitabilitate anormala a centrilor subcorticali;
• Teoria hormonala care sustine ca manifestarile clinice sunt cauzate de nivelul crescut al hCG-ului (human chorionic gonadotropin);
• Teoria conflictului mixt între ou si mama, în care intervin: cu siguranta sistemul nervos al femeii (varsaturile grave nu se întalnesc decat la femeile cu echilibru psihic instabil, care nu accepta ideea prezentei sarcinii, carora le este frica de momentul nasterii), si anumiti hormoni secretati de oul în evolutie (hCG). In sprijinul acestei ipoteze vine si frecventa mai mare a varsaturilor în sarcina gemelara si cea molara, unde nivelul seric al acestui hormon are valori mai ridicate;
• Teoria toxemica sustine ca afectiunea apare în urma modificarilor locale de implantare;
• Teoria reflexa sugereaza ca disgravidia este consecinta unui histeroreflex (parasimpatic) cu punct de plecare de la nivelul colului uterin.

Printre alti factori incriminati de aparitia disgravidiei se numara si: deficienta de vitamina B6, deficiente ale metabolismului proteic, hipotiroidismul, factori emotionali, reactii de hipersensibilitate.

Patogenie
Varsaturile incoercibile determina aparitia tulburarilor hidroelectrolitice si deficientelor nutritionale. Fara aport alimentar, organismul gravidei începe sa utilizeze proteinele si lipidele endogene, dupa 3-4 zile aparand fenomene de carenta proteica, tulburari ale ciclurilor metabolice energetice si acidocetoza. Acestea sunt urmate de tulburari parenchimatoase celulare, care determina ireversibilitatea procesului. Absenta terapiei presupune decesul.

Forme clinice si evolutie
Disgravidia precoce se prezinta clinic sub doua forme: ptialismul si disgravidia emetizanta.

• Hipersecretia salivara, izolata sau însotita de varsaturi, este simptomul principal în ptialism. Poate ajunge la peste 1000 ml/24h, putand determina dezechilibre electrolitice.
• In evoluţia disgravidiei emetizante sunt descrise trei faze, în functie de gravitatea varsaturilor si de modificarile pe care acestea le induc.
• Parcurgerea tuturor celor trei faze nu este obligatorie.

1. Faza reflexa (de debut/de slabire) este caracterizata prin:

• Varsaturi repetate persistente, precedate sau nu de greturi, aparute imediat dupa mese sau dimineata pe stomacul gol, în numar de 10-15/zi, ce antreneaza deshidratarea femeii gravide;
• Constipatie, oligurie, scadere ponderala progresiva (300–500 g/zi);
• Dureri epigastrice din cauza spasmelor musculare.
• Dureaza 8-10 zile si este reversibila.

2. Faza tulburarilor metabolice reversibile cuprinde:

• Varsaturi incoercibile, însotite de intoleranta gastrica totala si scadere ponderala pronuntata;
• Adinamie, astenie;
• Tahicardie si hipotensiune arteriala;
• Oligurie pronuntata si constipatie;
• Hipoproteinemie si albuminurie;
• Cresterea corpilor cetonici urinari si acidoza metabolica;
• Hipoglicemie, azotemie;
• Hiponatremie, hipocloremie, hipocalcemie, hipopotasemie si carente vitaminice.

Dureaza între 7 si 10 zile, iar fenomenele sunt înca reversibile sub tratament.
3. Faza complicatiilor metabolice ireversibile (faza terminala sau nervoasa) se manifesta prin:

• Incetarea varsaturilor si toleranta alimentara fara digestie, alimentele acumuladu-se în stomac;
• Diaree;
• Emaciere;
• Diminuarea reflexelor;
• Stare febrila;
• Delir, psihoze confabulatorii, halucinatii;
• Oligurie sau anurie, cu albuminurie intensa;
• Icter intens;
• Tulburări de vedere (nistagmus, amauroza).

Faza este ireversibila. Odata intrata în aceasta faza, femeia va deceda în 24-48 ore. Nici macar întreruperea sarcinii nu va mai modifica evolutia. De aceea, momentul trecerii din faza a 2-a în a 3-a are importanta majora. Simptomele ce traduc aceasta trecere sunt: tahicardia, febra, oliguria, icter/subicter, scaderea rapida a curbei ponderale cu mai mult de 1kg/ora.

Diagnostic
Manifestarile clinice care îndruma spre diagnosticul de disgravidie precoce includ greturile, varsaturile, sialoreea, aparute la o gravida în saptamanile 5-6 de sarcina, în absenta oricarei afectiuni digestive anterioare. Examenele paraclinice ce sustin diagnosticul si au o importanta speciala, mai ales pentru faza a 2-a a disgravidiei emetizante, sunt cele care evidentiaza hemoconcentratia, acidoza, dezechilibrele ionice si cetonemia.
Diagnosticul diferential se face cu: apendicita, colecistita, gastroenterita acuta, ulcerul gastric, toxiinfectiile alimentare, meningitele, tumorile cerebrale, boala trofoblastica gestationala.

Tratament
Terapia disgravidiei precoce cuprinde o serie de masuri ce au ca scop combaterea varsaturilor, anularea posibilelor dezechilibre metabolice si împiedicarea trecerii în faza ireversibila a afectiunii. Spitalizarea în regim de urgenta se impune daca apare: deshidratare severa si intoleranta orala la lichide, diselectrolitemie severa, acidoza, malnutritie.
Ca tratament igieno-dietetic are o mare importanta izolarea gravidei de mediul familial sau persoanele care ar putea avea o influenta negativa. Se recomanda, de asemenea, administrarea de alimente proaspete, în special fructe, vegetale, sucuri naturale.
Exista pareri bazate pe studii în domeniu, ce susţin ca metoda alternativa de tratament în prima faza a disgravidiei acupunctura, rezultate favorabile fiind obtinute dupa 3-5 sedinte.
Tratamentul medicamentos cuprinde:
1. Sedarea sistemului nervos si combaterea varsaturilor prin administrarea de:

• Fenotiazine – folosite doar ca tratament de scurta durata, din cauza riscului teratogen;
• Antihistaminice de sinteza;
• Ondansetron;
• Metoclopramid;
• Droperidol;
• antispastice.

2. Corectarea tulburarilor de metabolism si a carentelor vitaminice

• Reechilibrarea hidroelectrolitica se face cu ser glucozat 5%, ser fiziologic 4 000-6 000 ml/24h;
• Corectarea hipopotasemiei se realizeaza cu ajutorul clorurii de potasiu solutie 20-40 mEq/l (maximum 3 mEg/kgc/zi), sub controlul ionogramei sangvine/urinare, electrocardiogramei;
• Combaterea acidozei se face cu bicarbonat de sodiu (14%);
• Combaterea deproteinizarii organismului se face prin perfuzii de plasma si aminoacizi;
• Vitaminoterapia, în special vitaminele din grupul B (B1, B2, B6) si vitamina C, este foarte importanta pentru compensarea carentelor prin lipsa de aport si facilitarea corectarii tulburarilor metabolice si energetice.

Daca evolutia disgravidiei nu poate fi corectata si apare riscul trecerii în faza a 3-a, este indicata evacuarea sarcinii prin aspiratie sau chiuretaj uterin.

Prognostic
De regula, tratamentul antiemetic si de reechilibrare a dezechilibrelor metabolice este eficient chiar si în formele severe, in conditia sa fie instituit la timp, adica înainte de intrarea în faza a 3-a. Cazurile în care este necesara evacuarea cavitatii uterine pentru preîntampinarea evolutiei fatale a afectiunii sunt astazi foarte rare. Disgravidia precoce, chiar si în formele sale grave, daca este tratata adecvat, nu influenteaza în niciun fel evolutia ulterioara a sarcinii.

Bibliografie:
1. Ancar V., Ionescu C., Obstetrica, Editura National, Bucuresti, 2008, 175-176;
2. Barbulescu P., Disgravidiile emetizante de prim trimestru. Abordarea prin acupunctura, Revista Medicala Romana, Editura Medicala Amaltea, Bucuresti, vol. LVI, nr. 1, 2009, 56-58;
3. Stamatian F., Obstetrica si Ginecologie, vol. I, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2003, 170-173;
4. www.scribd.com , Tica V., Curs de Obstetrica si Ginecologie, 117-121.

Dr. Adelina Barbu,
Medic rezident medicina de laborator

Revista Galenus