Efectele secundare ale opioidelor – cum le tratam

Rezumat
Opioidele sunt medicamente folosite pentru tratarea durerii acute sau cronice. Este foarte important ca medicul care prescrie aceste medicamente sa cunoasca exact riscurile si beneficiile lor. Asociatia Europeana de Ingrijiri Paleative (EAPC) a elaborat o serie de recomandari in ceea ce priveste tratamentul efectelor adverse ale opioidelor. Mecanismele prin care opioidele determina aceste efecte secundare nu sunt totdeauna bine intelese. Sexul, rasa si varsta inaintata sunt factorii demonstrati care influenteaza aparitia efectelor adverse.

Abstract
Opioids are agents used for the treatment of acute or chronic pain. When prescribing these medications, it is very important that the physician understands exactly the risks and the benefits. The European Association of Palliative Care (EAPC) has developed recommendations for treating opioid induced adverse effects. The mechanisms by which opioids cause these adverse effects are not always well understood. Sex, race and increasing age are all demonstrated factors that influence the development of adverse effects.

Aparitia efectelor adverse ale opioidelor poate pune medicul sau farmacistul in situatia de a cantari beneficiile si riscurile tratamentului cu aceste substante. Anticiparea efectelor adverse potentiale in legatura cu factorii predispozanti ai pacientului este critica. Mecanismele prin care opioidele determina aceste efecte adverse nu sunt totdeauna bine intelese. Sexul, rasa si varsta inaintata sunt factorii demonstrati care influenteaza aparitia efectelor adverse. Alterarea functiei renale asociate varstei inaintate poate duce la acumularea opioidelor si metabolitilor acestora. Pentru a reduce riscul aparitiei efectelor adverse, fie trebuie scazuta doza utilizata, fie prelungit intervalul de administrare a opioidelor, in special la persoanele peste 70 de ani. Greata si varsaturile au o probabilitate mai mica de a aparea la barbati fata de femei. Grupul de lucru al Asociatiei Europene de Ingrijiri Paleative a identificat patru modalitati de abordare a efectelor adverse cauzate de opioide:
Scaderea dozei opioidului sistemic;
Managementul simptomatic al efectelor adverse;
Rotatia opioidelor;
Schimbarea caii de administrare sistemica.

Daca durerea este bine controlata, scaderea usoara a dozei opioidului poate rezolva efectul secundar, mentinand in acelasi timp un control bun al durerii. Adaugarea analgezicelor non-opioide, folosirea agentilor adjuvanti (de exemplu, antidepresivele triciclice) sau tratamentul adresat direct sursei durerii constituie optiuni valabile pentru obtinerea unui control bun al simptomelor algice.
Opioidele prezinta diferente subtile in ceea ce priveste legarea de receptorii mu, kappa si sigma. De aceea, efectele clinice pot varia de la un agent la altul. Rotatia opioidelor este un concept in care un opioid este schimbat cu altul, in scopul ameliorarii controlului durerii sau al controlului anumitor efecte adverse. Expertii in durere sustin folosirea in practica a rotatiei opioidelor. Raspunsul pacientilor la tratamentul cu opioide poate fi variabil, asa incat medicii trebuie sa cunoasca notiunile fundamentale ale unei conversii echianalgezice corecte.

Efecte adverse: greata si constipatia
Greata apare la aproximativ un sfert dintre pacientii tratati cu opioide. De regula, nu sunt necesare masuri profilactice la initierea terapiei. Mecanismele aparitiei acestui simptom pot fi stimularea directa a chemoreceptorilor, scaderea motilitatii gastrointestinale sau cresterea sensibilitatii vestibulare. Intelegerea acestor mecanisme poate fi utila medicului pentru selectarea agentului antiemetic. Greata determinata de opioide este de obicei tranzitorie. Totusi, este necesar sa o tratam daca se intensifica sau apar varsaturi.
Alegerea antiemeticului depinde de caracteristicile clinice ale pacientului in cauza, respectiv afectiunile concomitente si probabilitatea de a dezvolta efecte adverse sau interactiuni medicamentoase. Optiunile de tratament constau in antipsihotice, metoclopramid, antagonisti serotoninici, antihistaminice si corticosteroizi. Acesti agenti se folosesc singuri sau in combinatie. Nu exista beneficii clinice dovedite ale unui antiemetic in comparatie cu altul. Intelegerea mecanismului potential al aparitiei gretei induse de opioide este cea care conteaza in alegerea unui opioid.
Antipsihoticele sunt medicamente care blocheaza receptorii dopaminergici. Haloperidolul si proclorperazina sunt considerate optiuni de prima linie. Efectele adverse ca acatizia, reactiile distonice, sedarea, hipotensiunea ortostatica sunt relativ frecvente in cazul folosirii antipsihoticelor. Alta optiune este metoclopramidul, care blocheaza receptorii dopaminergici si stimuleaza peristaltismul prin eliberarea de acetilcolina. Efectele asupra sistemului nervos central, ca sedarea si fenomenele extrapiramidale, limiteaza adesea folosirea acestuia.
Antagonistii serotoninici blocheaza eliberarea serotoninei, in special la nivelul tractului gastrointestinal, insa au efecte secundare din cauza blocarii serotoninei la nivel central. Acesti agenti sunt mai utili in prevenirea gretei induse de chimioterapicele inalt emetogene, iradiere si postoperator. Desi nu prezinta efecte adverse extrapiramidale, folosirea de rutina a antagonistilor pentru a trata greata indusa de opioide este prohibitiva, cauza fiind costul lor. De aceea, nu sunt considerati agenti de prima linie, desi constituie alternative posibile atunci cand alte medicamente sunt ineficiente sau nu sunt tolerate.
Antihistaminicele si agentii colinergici reduc sensibilitatea vestibulara indusa de opioide. Folosirea lor este adesea limitata de aparitia sedarii si a modificarilor ortostatice.

Constipatia este cel mai frecvent efect advers in cazul folosirii de durata a opioidelor. Tratamentul profilactic este esential pentru a minimiza aceasta complicatie. Efectul este dependent de doza. Mijloacele non-medicamentoase, ca aportul suficient de lichide si fibre alimentare, cresterea activitatii fizice, trebuie implementate pentru a scadea riscul de constipatie. Cel mai des se recomanda folosirea de senna. Daca pacientii nu raspund adecvat, se poate incerca un agent osmotic (sorbitol). Uneori, poate fi necesara utilizarea periodica a laxativelor saline sau administrarea de supozitoare.

Efectele adverse asupra sistemului nervos central
Sedarea si scaderea proceselor cognitive sunt exemple de efecte adverse asupra sistemului nervos central asociate cu folosirea opioidelor. Majoritatea acestor efecte sunt tranzitorii, desi anumiti pacienti pot necesita tratament suplimentar. Primul pas este de a identifica si elimina medicamentele mai putin necesare, care pot accentua sedarea sau afectarea functiei cognitive. Sedarea apare la 20-60% dintre pacienti, de obicei la initierea tratamentului sau la cresterea dozei. In mod asemanator, tulburarile cognitive sunt legate de initierea tratamentului sau cresterea dozei. Tratamentul lor poate consta in administrarea de antipsihotice.
Pruritul apare la 2-10% dintre pacientii tratati cu opioide. Mecanismul aparitiei pruritului este legat de eliberarea de histamina la nivel periferic sau central. Pruritul asociat opioidelor este mai degraba un efect secundar decat o reactie alergica. Antihistaminicele se folosesc frecvent pentru controlul pruritului. Alte masuri sunt rotatia opioidelor, reducerea dozei sau tratamente non-medicamentoase (comprese reci, substante hidratante).

Bibliografie:
1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain, 5th ed. Glenview, Ill: American Pain Society, 2003;
2. Bowsell M. V., Cole B. E., Weiner R. S., American Academy of Pain Management, Weiner’s Pain Management: A Practical Guide for Clinicians, 7th ed. Boca Raton, Fla.: Taylor&Francis, 2006;
3. Cepeda M. S., Farrar J. T., Baumgarten M., Boston R., Carr D. B., Strom B. L., Side effects of opioids during short-term administration: effect of age, gender and race, Clin Pharmacol. Ther., 2003, 74:102-12;
4. Hanks F., Cherny N. I., Fallon M., Opioid analgesic therapy, In: Doyle D., Hanks G., Cherny N., Calman K., eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd ed. New York, N.Y.: Oxford University Press, 2004:316-41;
5. McNicol E., Horowicz-Mehler N., Fisk R. A., Bennett K., Gialeli-Goudas M., Chew P. W., et al., Management of opioid side effects in cancer-related and chronic noncancer pain: a systematic review, J Pain., 2003, 4:231-56;
6. Cherny N. I., The management of cancer pain, CA Cancer J Clin., 2000, 50:70-116.

Dr. Camelia Diaconu, Asist. Univ. UMF „Carol Davila”,
Medic primar medicina interna, Doctor in medicina