Imunoterapia alergen specifica

Rezumat
Imunoterapia alergen specifica este un tratament eficient al afectiunilor alergice care nu se rezuma la ameliorarea simptomatologiei, ci actioneaza asupra mecanismelor imunologice subiacente, interferand cu evolutia naturala a bolii.
Articolul prezinta principalele metode terapeutice (SLIT – Imunoterapia Sublinguala si SCIT – Imunoterapia Subcutanata), criteriile de selectie a pacientilor, date referitoare la eficienta si principalele reactii secundare ale tratamentului.

Abstract
Allergen-specific immunotherapy is an effective treatment for allergic disorders, which not only treats the symptoms, but also addresses the underlying immune mechanisms and interferes with the natural course of the disease.
The article reviews the main treatment methods (SLIT – Sublingual Immunotherapy and SCIT – Subcutaneous Immunotherapy), the patient selection process, the efficiency data and the main adverse effects of the treatment.

Cele mai frecvente alergii sunt cele determinate de pneumoalergeni, tabloul clinic fiind cel al rinitei, rinoconjunctivitei, sinuzitei sau astmului bronsic alergic. La prezentare, acesti pacienti pot acuza stranut, rinoree, prurit si/sau obstructie nazala, fatigabilitate, cefalee, inapetenta, hipo- sau anosmie, hiperlacrimatie, prurit si/sau hiperemie conjunctivala, edem conjunctival, tuse, dispnee, senzatie de constrictie toracica etc.
Alergenii cel mai des implicati in etiopatogeneza acestora sunt polenul, parul animalelor domestice, acarienii din praf si mucegaiul.
Pacientii pentru care etiologia alergica a fost obiectivata cu ajutorul testelor cutanate prick sau prin determinarea IgE specifice (simptomele corelandu-se cu expunerea la antigen) au la dispozitie farmacoterapia conventionala. Insa, in cazurile in care nu se obtine un control satisfacator al bolii sau apar efecte adverse ale terapiei farmacologice, exista si optiunea imunoterapiei alergen specifice.
Imunoterapia este o forma de vaccinare antialergica, ce are ca obiectiv reducerea sensibilitatii fata de alergenele incriminate, producand ameliorari simptomatice de lunga durata, scazand necesitatea administrarii de medicamente si chiar prevenind aparitia astmului. Aceasta consta in administrarea de doze din ce in ce mai mari de alergen specific, pana la atingerea unei valori de intretinere. Pacientul trebuie prevenit ca durata terapiei este de minimum 3 ani (in general intre 3 si 5 ani).
Substratul efectului clinic consta in modularea raspunsului imun (reduc raspunsul LTh2, efect inductor pe Th1, Tregl, moduleaza IgG4 serice, IgE serice, scad recrutarea de mastocite, eozinofile, bazofile etc.).

Contraindicatiile imunoterapiei
Acestea sunt reprezentate de:
Boli autoimune, sindroame ce evolueaza cu deficite imune;
Neoplazii;
Astm sever;
Afectiuni cardiovasculare severe;
Tratament cu beta-blocante (in orice forma de prezentare, inclusiv topice);
Graviditate;
Leziuni la nivel bucal;
Varsta <5 ani sau >60 de ani.

Metoda corecta de administrare
La administrarea imunoterapiei trebuie sa se tina seama de urmatoarele:
Se face numai la recomandarea medicului alergolog;
Daca se administreaza injectabil, este necesara supravegherea in cabinetul medical timp de minimum 30 de minute.
Reactiile adverse ale imunoterapiei
Reactiile secundare pot fi grupate in doua categorii:
1. Locale (prurit, eritem sau edem la locul injectarii; senzatie de arsura pe limba sau faringe);
2. Generale (disconfort gastrointestinal, urticarie, tuse, episoade astmatice; foarte rar, mai ales la preparatele cu extract de alergeni, nu la cele cu alergoizi, si in cursul administrarii injectabile: angioedem, anafilaxie).

Tipuri de imunoterapie
in functie de calea de administrare, imunoterapia alergen specifica este de doua tipuri:
Imunoterapia subcutanata (administrari saptamanale in faza de initiere, respectiv lunare in faza de intretinere; la cabinetul medical);
Imunoterapia sublinguala (administrare zilnica de tablete sau picaturi; la domiciliu).
Pacientii (sau parintii acestora) sunt invatati sa tina un jurnal pe durata tratamentului in care sa includa evaluarea saptamanala a simptomelor pe baza unui sistem de notare de 4 puncte (in care 0 semnifica absenta simptomelor, iar 3, prezenta simptomatologiei severe).

Eficienta imunoterapiei
Eficienta a fost documentata in alergiile la polen, par de pisica sau caine, acarieni, intepaturi de albine sau viespi, iar instalarea efectului terapeutic (evaluata clinic prin ameliorarea simptomelor alergice, reducerea consumului de medicamente antialergice etc.) se produce de obicei in 6-12 luni. Copiii raspund mai bine la imunoterapie decat adultii, un efect care poate fi legat de varsta, insa este probabil datorat duratei mai mici de evolutie a bolii.
Lipsa raspunsului la imunoterapia alergen specifica poate avea mai multe cauze, dintre care:
Doza insuficienta de alergen inclusa in vaccin;
Implicarea unor alergeni neidentificati cu ocazia testelor alergologice;
Nivelurile inalte de alergen in mediul de viata al pacientului;
Expuneri semnificative la triggeri non-alergici (de exemplu, fumul de tigara).

Daca dupa aproximativ un an de terapie de intretinere nu se constata nicio ameliorare, medicul alergolog va discuta cu pacientul celelalte optiuni terapeutice.

Imunoterapia alergen specifica in rinita alergica
Utilizarea imunoterapiei in rinita alergica este bine documentata, pe baza studiilor de tip dublu orb placebo controlat, in care au fost folosite preparate cu alergeni standardizate in doze suficiente. In decizia initierii trebuie avute in vedere atat severitatea bolii, cat si durata simptomatologiei. Simptomele usoare, ameliorate de administrarea de antihistaminice nu reprezinta o indicatie pentru initierea imunoterapiei. In schimb, nevoia repetata de glucocorticoizi sau simptomele ce dureaza cateva luni sunt in favoarea initierii acestui tip de terapie.

Studii referitoare la imunoterapia alergen specifica
Eficienta imunoterapiei specifice subcutanate a fost evaluata in numeroase studii controlate. Imunoterapia alergen specifica este eficienta la pacientii cu rinita alergica, astm mediat IgE si hipersensibilitate la anumite tipuri de venin (4). In ceea ce priveste eficacitatea in cazul caii de administrare orala sau sublinguala, parerile sunt impartite (5). Intr-un studiu realizat de catre Bousquet et al (6), a fost evaluata eficacitatea SLIT pentru desensibilizarea fata de D. pteronyssinus±D. Farinae, comparativ cu placebo la adultii si copiii cu astm moderat determinat de sensibilizarea la acarienii din praful de casa. Concluzia studiului a fost ca SLIT prezinta un profil de siguranta bun in astmul corelat cu expunerea la acarienii din praful de casa, ameliorand functia respiratorie, scazand hiperreactivitatea bronsica si crescand calitatea vietii.
Unele studii au aratat ca imunoterapia specifica are si efecte profilactice fata de aparitia simptomatologiei bronsice (7, 8) la pacientii cu rinita sau rinoconjunctivita.
In ceea ce priveste studiile comparative intre imunoterapia subcutanata (SCIT) si imunoterapia sublinguala (SLIT), numarul lor nu este foarte mare. Un studiu realizat de catre Khinchi et al (9) a avut ca obiectiv principal compararea SCIT si SLIT din punct de vedere al eficientei clinice, nefiind identificate diferente semnificative statistic in tratamentul alergiei la polenul de mesteacan.

Concluzii
Avantajul imunoterapiei consta in capacitatea de a reduce semnificativ simptomatologia si nevoia de medicatie, dar mai ales, de a influenta evolutia naturala a bolii, interferand cu mecanismele fiziopatologice ale inflamatiei alergice, prevenind astfel progresia catre stadii cu severitate mai mare.
Pentru ca pacientul sa beneficieze maximal de efectele pozitive ale imunoterapiei, aceasta trebuie initiata intr-un moment evolutiv in care nu s-a pierdut capacitatea de a raspunde pozitiv la terapie. Mai exact, inainte ca boala sa ajunga intr-un stadiu cronic, cu modificari ireversibile. De asemenea, este esential diagnosticul corect al afectiunii alergice (cu toate uneltele disponibile: efectuarea unei anamneze detaliate pentru a diferentia etiologia alergica de cea non-alergica, confirmarea cu ajutorul testelor cutanate sau determinarii de IgE specifice, folosind metode standardizate de interpretare a rezultatelor etc.).

Bibliografie:
1. http://www.sraic.ro;
2. http://eaaci.net/;
3. R. F. Lockey, S. C. Bukantz, J. Bousquet (eds.), Allergens and Allergen Immunotherapy, Editia a 3-a, Marcel Dekker Inc., Madison Avenue, New York, 2004;
4. P. A. Greenberger, Use of immunotherapy for allergic disorders. Diagnostic considerations and indications. Immunol. Allergy Clin. North Am., 1992, 12:1±12;
5. H.-J. Malling, Sublingual Immunotherapy, Clin. Exp. Allergy, 1996; 26:1228±1231;
6. J. Bousquet, P. Scheinmann, M. T. Guinnepain, M. Perrin-Fayolle, J. Sauvaget et al., Sublingual-swallow Immunotherapy (SLIT) in patients with asthma due to house-dust mites: a doubleblind, placebo-controlled study Allergy, 1999, 54, 249±260;
7. M. Casanovas, F. Guerra, C. Moreno, R. Miguel, F. Maranon, J. C. Daza, Double-blind, placebo controlled clinical trial of preseasonal treatment with allergenic extracts of Olea europaea pollen administered sublingually, J. Investig. Allergol. Clin. Immunol., 1994, 4:305±314;
8. M. G. Tari, M. Mancino, G. Monti, Efficacy of sublingual immunotherapy in patients with rhinitis and asthma due to house dust mites. A double-blind study, Allergol. Immunopathol. (Madr.), 1990, 18:277±284;
9. M. S. Khinchi, L. K. Poulsen, F. Carat, C. André, A. B. Hansen, H.-J. Malling, Clinical efficacy of sublingual and subcutaneous birch pollen allergen-specific immunotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study, Allergy 2004, 59:45–53.

Dr. Madalina Geanta,
Medic rezident dermato-venerologie