Interdependenta intre depresie si bolile cardiovasculare

Rezumat

Depresia reprezinta o entitate patologica importanta, care se asociaza frecvent si detrimential cu bolile cardiovasculare. Tinand seama de efectele negative pe care depresia le are indeosebi asupra refacerii post-infarct a pacientilor, studii aprofundate se deruleaza pentru a identifica cele mai eficiente cai de abordare a pacientilor cu aceasta dubla patologie.

Abstract

Depression is an important pathological entity, frequently and negatively influencing cardio-vascular diseases. Taking into account the consequences of depression, especially on the post-infarctus recovery, several studies follow the best ways to treat patients with this associative pathology.

Legatura depresiei cu bolile cardiovasculare este cunoscuta empiric de multa vreme. In ultimii ani insa, cercetari extinse au fundamentat stiintific aceasta legatura. Astazi, este clar ca asocierea depresie-boala cardiovasculara este cu mult mai periculoasa decat daca am avea de-a face cu fiecare boala separat. Astfel, studii au indicat ca persoanele sanatoase cu depresie au un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare.

Indivizii cu afectiuni coronariene au un risc de deces (de toate cauzele) cu 67% mai mare, pe cand cei sanatosi, dar cu depresie, il au cu 50% mai mare decat indivizii care nu sufera de una dintre afectiunile luate in considerare. Insa, cei care au si boala cardiaca si depresie prezinta un risc de 5 ori mai mare de a deceda (indiferent de cauza) decat semenii sanatosi. Intr-un studiu recent, dupa corectarea pentru factori de risc asociati, combinatia depresie-boala de inima a ridicat de 3 ori riscul de moarte (indiferent de cauza) si a inmultit de 4 ori riscul de deces prin infarct sau accident vascular cerebral (AVC). De asemenea, un studiu prestigios arata ca dupa un infarct prezenta depresiei a crescut mortalitatea la 17% in urmatoarele 6 luni (fata de 3% la pacientii fara depresie).

Inca de la inceputul ultimei decade a secolului XX, s-au raportat procente mari ale incidentei depresiei la bolnavii spitalizati cu boli coronariene (intre 17 si 27%). Explicatiile oferite pentru coexistenta celor doua entitati patologice pot fi numeroase, dar pana in prezent intelegerea lor ridica mari semne de intrebare. Au fost propuse anomaliile plachetare, modificarile comportamentale, vulnerabilitatile genice comune.

Nu se stie precis daca primum movens in acest „duo” este depresia sau boala cardiovasculara, insa printre cele mai plauzibile motive de coexistenta se numara cele care urmeaza:

• Stresul necontrolat poate duce la depresie, dar si la cresterea tensiunii arteriale, aritmii si depresie imuna. Sindromul coronarian acut este el insusi stresant, atat fiziologic, cat si psihologic. Se observa frecvent aparitia depresiei dupa infarct, probabil tocmai din cauza stresului;
• Pacientii cu depresie au uneori o reactivitate ridicata plachetara si o crestere a markerilor de inflamatie (proteina C reactiva), ambele fiind factori de risc pentru boala cardiovasculara;
• In recuperarea postoperatorie, la pacientii care au suferit chirurgie cardiaca, depresia poate determina intensificarea durerii, asteniei sau poate duce la izolare sociala;
• Gradul de spitalizare si mortalitatea pacientilor cu depresie si insuficienta cardiaca sunt ridicate;
• Implicarea factorilor genetici este din ce in ce mai plauzibila, ei crescand atat riscul de depresie, cat si recurenta evenimentelor cardiace post-infarct;
• Pacientii care sufera de boala cardiaca si depresie isi percep starea de sanatate (masurata prin studii de calitate a vietii) ca fiind mai alterata decat in realitate. Mai mult, pacientii cu depresie au o aderenta mult mai mica la tratamentul de recuperare si cel medicamentos;
• Depresia este asociata cu multiple aspecte negative ale stilului de viata: fumat, sedentarism, dieta necorespunzatoare, alcoolism, lipsa de implicare sociala, toate interferand cu tratamentul specific al bolilor de inima.

Din acest amalgam de eventuale elemente implicate se pare ca raman de baza factorii comportamentali si cei biologici, care se refera la stimularea inflamatiei si coagularii sau la alterarea raspunsurilor celulare si/sau metabolismului grasimilor.

Agravarea marcata a prognosticului bolnavilor care au si boala cardiaca si depresie a determinat American Heart Association (AHA) sa recomande screening-ul tuturor pacientilor cardiaci pentru depresie, folosindu-se chestionare simple de tipul PHQ-2 (Patient Health Questionnaire).

Studii clinice

La ora actuala exista relativ putine studii randomizate controlate care sa evalueze eficienta tratamentului pentru depresie la pacientii cu boli cardiace. Insa studii mai noi ne ajuta sa intelegem care sunt filierele biologice care se schimba atat in depresie, cat si in afectiuni cardiovasculare.

Prima este in mod cert stresul. Mai mult, variabilitatea ratei cardiace (HRV), o masura recunoscuta a fluctuatiilor activitatii autonome, este un predictor independent pentru deces. Studii arata ca rata creste cu 50% intre saptamanile 3-12 post-infarct. Daca ar fi vorba de un pacient cu depresie, ameliorarea HRV s-ar putea deci obtine dupa administrarea de antidepresive, prin imbunatatirea starii de spirit a pacientului prin psihoterapie sau, pur si simplu, ca rezultat al refacerii fiziologice a muschiului cardiac.

Pana in prezent, exista un numar limitat de studii cu privire la siguranta sau beneficiile administrarii de antidepresive la bolnavii cardiaci. Cel mai mare studiu a fost „Sertraline Antidepressant Heart Attack Trial” (SADHART), urmarind siguranta si eficacitatea administrarii de hidroclorid de sertralina. Nu au aparut efecte adverse cardiace, medicatia dovedindu-se eficienta in depresia post-infarct. S-a constatat o reducere a recurentelor cardiace si mortalitatii. Analiza pe subgrupuri de pacienti a aratat o diferenta neta fata de placebo, atat la pacientii cu depresie recurenta, cat si la cei cu depresie severa.

Un studiu randomizat similar, „The Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy” (CREATE), a fost primul care a evaluat eficacitatea pe termen scurt si toleranta a doua tratamente antidepresive la pacientii cu afectiuni ale inimii: un medicament antidepresiv de prima linie, citalopramul (un inhibitor de repreluare a serotoninei) si psihoterapia interpersonala (IPT), o forma de psihoterapie aplicata pe termen scurt, care se concentreaza pe contextul social al depresiei.
Studiul a documentat eficienta citalopramului asociat cu managementul saptamanal al depresiei majore la pacientii cu boala coronariana.

Psihoterapia nu a adus avantaje, cel putin in forma analizata aici. Ca si in studiul SADARTH, CREATE a indicat ca antidepresivele sunt mai eficiente in episoadele recurente de depresie majora in raport cu eventualele prime episoade de depresie.

Implicatii clinice ale depresiei

Intrebarea fireasca este care sunt implicatiile clinice. Desigur, depresia este o stare nedorita, care trebuie tratata agresiv ori de cate ori acest lucru este posibil. In plus, continua sa se acumuleze date care sprijina ideea conform careia mortalitatea post-infarct creste de trei ori in conditii de depresie.

Depresia majora scade semnificativ refacerea variabilitatii ratei cardiace in urma unui infarct de miocard acut. Devine tot mai evident ca depresia se conecteaza si cu modificari biologice care implica cresterea ratei cardiace, raspunsul inflamator, nivelul de norepinefrina plasmatica, reactivitatea plachetara, absenta refacerii ratei variabilitatii cardiace post-infarct. Toate aceste elemente au consecinte care pun in pericol insasi supravietuirea pacientilor.

Mai mult, asa cum am amintit anterior, depresia scade complianta cu sfatul medical si cu obiceiurile de viata sanogenetice. Tinandu-se cont de rezultatele diferitelor studii, administrarea de citalopram sau sertralin, in asociere cu managementul general al depresiei, trebuie considerate primul pas in tratamentul pacientilor cu boli cardiovasculare si depresie.

Aceasta desi este inca nevoie de studii care sa evalueze eficienta interventiilor asupra impactului cardiac al depresiilor.

Concluzii

Din punctul de vedere al medicului curant, pacientul care a suferit un infarct si care prezinta depresie trebuie tratat agresiv si supravegheat atent, mai ales daca a mai avut episoade depresive in trecut, deoarece are un risc ridicat cardiac si o mai mica probabilitate de a evolua pozitiv in mod spontan. In concluzie, este indicata o atentie sporita in fata unui pacient care sufera de depresie si o afectiune cardiovasculara.

Dr. Corina-Aurelia Zugravu, Lector universitar, UMF „Carol Davila”, Bucuresti

Bibliografie:

1. Glassman A. H., Depression and cardiovascular comorbidity, Dialogues Clin Neurosci 2007a, 9(1):9-17;
2. Hermann Nabi, Martin J. Shipley, Jussi Vahtera, Martica Hall, Jyrki Korkeila, Michael G. Marmot, Mika Kivimäki, Archana Singh-Manoux, Effects of depressive symptoms and coronary heart disease and their interactive associations on mortality in middle-aged adults: the Whitehall II cohort study, Heart, 2010; DOI: 10.1136/hrt.2010.198507;
3. Frasure-Smith N., et al., Depression following myocardial infarction: Impact on 6-month survival, JAMA, October 20, 1993, 270(15):1819-1825;
4. Rudisch B., Nemeroff C. B., Epidemiology of comorbid coronary artery disease and depression, Biol Psychiatry 2003, 54:227-240;
5. McCaffery J. M., Frasure-Smith N., Dube M. P., et al., Common genetic vulnerability to depressive symptoms and coronary artery disease: a review and development of candidate genes related to inflammation and serotonin, Psychosom Med. 2006, 68(2):187-200;
6. Glassman A. H., Bigger J. T., Gaffney M., et al., Onset of major depression associated with acute coronary syndromes: relationship of onset, major depressive disorder history, and episode severity to sertraline benefit, Arch Gen Psychiatry 2006, 63(3):283-8;
7. Nakatani D., et al., Influence of serotonin transporter gene polymorphism on depressive symptoms and new cardiac events after acute myocardial infarction, American Heart Journal, October 2005, 150(4):652-658;
8. Ruo B., et al., Depressive symptoms and health-related quality of life: the Heart and Soul Study, JAMA, July 9, 2003, 290(2):215-221;
9. Gehi A. K., et al., Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease: the Heart and Soul Study, Archives of Internal Medicine, November 2005, 165(2):2508-2513;
10. Litchman J. H., et al., Depression and coronary heart disease: Recommendations for screening, referral and treatment. A science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation, Oct. 21 2008, 118(17):1768-1775;
11. Glassman A. H., O’Connor C. M., Califf R. M., et al., Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHEART) Group. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA 2002;288(6):701-9;
12. Lesperance F., Frasure-Smith N., Koszycki D., et al., CREATE Investigators. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial. JAMA 2007;297(4):367-79;
13. Glassman A. H., Bigger J. T., Gaffney M., Heart Rate Variability in Acute Coronary Syndrome Patients with Major Depression, influence of Sertraline and Mood Improvement. Arch Gen Psychiatry 2007b, 64:9.