Ischemia cerebrala, terapia farmacologica

Rezumat
Ischemia cerebrala apare atunci cand fluxul sangvin scade astfel incat aportul de oxigen nu este suficient pentru a indeplini cerintele metabolice. Creierul nu isi poate intretine metabolismul aerobic din cauza lipsei de  oxigen. De altfel, nu poate trece la metabolism anaerob deoarece nu detine rezerve energetice pe termen lung. Principalele simptome sunt tulburarile de vedere, incoordonare motorie, dificultati in vorbire si inconstienta. Apare frecvent la varstnici si poate fi de cauza trombotica, embolica sau din cauza hipoperfuziei sangvine. Daca dureaza mai mult de zece secunde, se instaleaza subit pierderea cunostintei, iar daca dureaza mai mult de douazeci de secunde, are loc incetarea activitatii electrice a creierului.

Abstract
Brain ischemia occurs when the blood flow decrease so that the poor oxygen supply are not able to sustain metabolic demands. The brain cannot perform aerobic metabolism due to the loss of oxygen and is not able to switch to anaerobic metabolism because it does not have any long term energy stored. The main symptoms are impairments in vision, body movements and speaking and unconsciousness. It appears frequently in older people and can be thrombotic, embolic or caused by blood hypoperfusion. If it lasts more than ten seconds appears the immediate loss of consciousness; if it lasts more than twenty seconds it produce the cessation of electrical brain activity.

Ischemia cerebrala apare in momentul in care se reduce fluxul sangvin cerebral pentru cateva secunde sau minute, instalandu-se un dezechilibru intre aportul de sange oxigenat si necesitatile tesutului respectiv. Daca reducerea fluxului dureaza mai mult de cateva minute, apare infarctul cerebral.
Infarctele cerebrale se produc cel mai frecvent la varstnici. Persoanele cele mai afectate sunt cele cu polipatologie, diabet, hiperlipemie, hipertensiune arteriala si fumatorii. Principalele simptome care indica instalarea ischemiei sunt tulburarea vederii, probleme de incoordonare motorie, dificultati in vorbire, pierderea cunostintei.
Exista doua tipuri de ischemie cerebrala: ischemia focalizata si ischemia globala. De asemenea, ischemia poate fi de origine trombotica, embolica sau poate fi cauzata de perfuzia scazuta a sangelui la nivel cerebral. Primele doua sunt focalizate, iar hipoperfuzia este generalizata, afectand toate regiunile cerebrale.

Cauzele ischemiei cerebrale
Cea mai frecventa cauza a ischemiei cerebrale este ateroscleroza vaselor de sange. Aceasta afecteaza de obicei artera carotida si ramurile arteriale majore ale creierului. Placile aterosclerotice determina stenoza arteriala. Atunci cand placa aterosclerotica se rupe, cristalele de colesterol si resturile de tesut pot obtura vasele sangvine, producand embolii.
In timpul ischemiei, in lipsa unei oxigenari optime, creierul nu poate trece la metabolismul anaerob. Astfel, nivelul de ATP (adenozin trifosfat) scade dramatic. In lipsa energiei biochimice pe care acesta o furnizeaza, celulele isi pierd capacitatea de a mentine gradientul electrochimic. Are loc un influx crescut de calciu in citosol si eliberarea unei cantitati masive de glutamat.
Alte cauze ale ischemiei cerebrale mai pot fi vasculitele (colagenoze vasculare, meningita tuberculoasa, micotica sau bacteriana), policitemia, trombocitoza, stari de hipercoagulabilitate, eclampsia, contraceptivele orale, lupusul eritematos, vasoconstrictia cerebrala reversibila, deshidratarea, cancerul sistemic, consumul de droguri (cocaina si amfetamine).
Mai mult, chiar tahicardia ventriculara cu puls neregulat poate cauza scaderea fluxului sangvin cerebral si, consecutiv, poate provoca ischemie. Bataile neregulate ale inimii favorizeaza formarea cheagurilor de sange, iar infarctul miocardic poate provoca ischemie cerebrala prin scaderea fluxului sangvin si a oxigenarii reduse a tesuturilor cerebrale.
Sindromul Moyamoya, o afectiune rara, caracterizata prin constrictie arteriala si tromboza, a fost tot mai mult studiat recent. Se presupune ca este o alta cauza a ischemiei. Constrictia arteriala specifica acestui sindrom este complet diferita de constrictia din ateroscleroza. Astfel, stratul interior al lumenului arterial sufera o reactie autoimuna, acumulandu-se celule caracteristice inflamatiei, in timp ce in Moyamoya stratul interior arterial se ingroasa si se formeaza cheaguri de sange care blocheaza vasul. Boala este caracteristica tinerilor din decadele a treia si a patra de viata si copiilor.
Reducerea generalizata a fluxului sangvin cerebral poate determina sincope si chiar necroza cerebrala pe o anumita zona. O reducere localizata duce la aparitia deficitelor neurologice. Intreruperea irigarii cerebrale timp de zece secunde duce la pierderea cunostintei, iar timp de douazeci de secunde duce la intreruperea activitatii electrice cerebrale.
Studiile pe animale au demonstrat ca daca se intervine imediat dupa infarctul cerebral, ischemia poate fi reversibila. RMN-ul este o metoda de determinare precoce a predispozitiei la ischemie.

Tratamentul ischemiei cerebrale
In cazul atacului cerebral acut, administrarea alteplazei in maximum 4-5 ore de la producerea acestuia, corelata cu restabilirea fluxului sangvin, poate scadea semnificativ riscul de necroza tisulara cerebrala.
La pacientii cu antecedente ischemice se administreaza anticoagulante orale, iar la pacientii cu fibrilatie atriala se administreaza warfarina sau heparina. Pe termen lung, pentru imbunatatirea irigarii cerebrale sau prevenirea accidentelor ischemice, se instituie terapie cu vasodilatatoare cerebrale si periferice. Acestea pot ameliora circulatia deficitara fara a provoca hipotensiune, deoarece nu au actiune sistemica. Principala proprietate este imbunatatirea calitatilor reologice ale sangelui circulant.
Cele mai utilizate vasodilatatoare cerebrale sunt alfa-adrenoliticele, precum dihidroergotoxina si nicergolina, si vasodilatatoarele musculotrope, precum vincamina, vinpocetina, cinarizina, piribedilul, pentoxifilina, naftidrofurilul.

Vincamina este un alcaloid cu nucleu indolic din frunzele de Vinca Minor, reprezentand 25-65% din alcaloizii indolici si din speciile de Catharanthus roseus. De asemenea, poate fi sintetizata din alcaloizi inruditi. Este folosita si in combinatie cu piracetamul, pentru actiunea neurotropa. Vincamina este folosita pentru tratamentul insuficientei cerebrovasculare. Totodata, s-a dovedit eficienta in tinitus, vertigo si migrene. Suplimentele alimentare cu vincamina sunt comercializate ca „brain nutrition”, pentru sprijinirea metabolismului cerebral, a functiei cognitive si pentru imbunatatirea capacitatii de concentrare. Studiile preclinice pe animale si studiile clinice au aratat imbunatatirea irigarii cerebrale, cresterea consumului de oxigen si a utilizarii glucozei in metabolismul cerebral. Administrarea a 30 mg/zi timp de 12 saptamani a evidentiat o imbunatatire a efectului terapiei medicamentoase in afectiunile degenerative in forma incipienta.

Vinpocetina este un derivat semisintetic (esterul etilic al apovincaminei) care s-a dovedit eficient in tratamentul afectiunilor cerebrovasculare. Vinpocetina inhiba selectiv canalele de sodiu voltaj dependente, rezultand o scadere a calciului extracelular in terminatiile striatale nervoase. Vinpocetina este, de asemenea, un inhibitor al fosfodiesterazei de tip I, ducand la cresterea guanozin-monofosfatului ciclic, caruia i se atribuie actiunea vasorelaxanta in tesutul cerebral. in terapia cu vinpocetina s-a observat cresterea cantitatii unui metabolit al dopaminei in terminatiile striatale nervoase, efect sesizat si in cazul rezerpinei, substanta inrudita, care goleste depozitele de catecolamine, producand depresie si efecte antipsihotice. S-a raportat si un caz izolat de agranulocitoza la pacientii aflati sub tratament cu vinpocetina. Aceasta se administreaza in doze de 2-5 mg, la mesele principale. Dozele pot fi marite pana la 10-40 mg pe zi, cu cresterea incidentei reactiilor adverse ca si consecinta (greata, ameteala, anxietate, insomnii, nevralgii).

Naftidrofurilul activeaza succindehidrogenaza, are actiune antiserotoninica si antibradichininica. Influenteaza pozitiv utilizarea glucozei si a oxigenului, fiind indicat in tulburari ale circulatiei periferice si cerebrale, angioneuropatii, boala Raynaud, acrocianoza, acroparestezii, tulburari de memorie si de somn, angiopatii diabetice. Este contraindicat in infarctul miocardic recent sau insuficienta cardiaca.

Cinarizina antagonizeaza efectele substantelor vasoactive, precum histamine, serotonina, noradrenalina, angiotensina, vasopresina, producand vasodilatatie la nivelul arteriolelor cerebrale. Aceasta favorizeaza patrunderea glucozei si a oxigenului in celula nervoasa.

Ca reactii adverse ale vasodilatatoarelor cerebrale s-au semnalat usoara hipotensiune la administrare injectabila, sindrom extrapiramidal sau tulburari digestive dispeptice. Sunt contraindicate persoanelor care prezinta hipertensiune intracraniana, in sarcina, aritmii, sau celor care au suferit infarct miocardic.

Bibliografie:
1. Cook P., James I., Cerebral vasodilators, N. Engl. J. Med., 305 (26):1560-1564, Dec. 24, 1981;
2. Indole Alkaloids, Ullmann’s Encyclopedia of Industrial Chemistry, Fifth Edition, Wiley-VCH, 1985, pp. 393;
3. Sullivan Jonathon, What is Brain Ischemia?, WSU Emergency Medicine Cerebral Resuscitation Laboratory, -05;
4. Raichle Marcus, The Pathophysiology of Brain Ischemia, Neurological Progress, 1983;
5. Beers Mark, Andrew Fletcher, Thomas Jones, Robert Porter, The Merck Manual of Medical Information, New York:Merck&Co. Inc., pp. 458-461, 2003;
6. Ellis-Christensen Tricia (2003), What causes ischemia?, http://www.wisegeek.com/what-causes-ischemia.htm. Retrieved 2008-11-11;
7. Sparks Gareth (2002), What is Moyamoya disease?, Retrieved 2009-04-13;
8. Cristea N. A., Tratat de farmacologie, Editura Medicala, 2008.

Mirela Popa, Studenta anul V,
UMF „Carol Davila”, Bucuresti

Revista Galenus