Managementul infectiilor nosocomiale cu Staphylococcus aureus

Rezumat
Infectiile nosocomiale reprezinta o cauza importanta de morbiditate si mortalitate. Pentru a stabili daca infectia este dobandita în spital, trebuie demonstrat ca pacientul are o infectie si nu o simpla colonizare, ca nu a fost infectat anterior internarii si ca a avut suficient timp pentru a dezvolta infectia. Cei mai frecventi agenti patogeni implicati în infectiile nososcomiale sunt S. aureus, Enterococi (Gram pozitivi) si E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter (Gram negativi).

Cuvinte-cheie: infectii nosocomiale, stafilococ auriu, meticilina.

Abstract
Nosocomial infections are an important cause of morbidity and mortality. To determine that the infection is acquired in hospital, it must be demonstrated that the patient has an infection and not a simple colonization, that the patient was not infected before admission and the patient had sufficient time to develop infection. The most frequent pathogens involved in nosocomial infections are S. aureus, Enterococcus (Gram positive) and E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter (Gram negative).

Infectiile nosocomiale reprezinta o cauza importanta de morbiditate si mortalitate. In ultimul timp, a aparut o crestere a interesului public pentru infectiile nosocomiale. In SUA, conform unor autori americani (Weinstein,1998 si Jarvis, 2001), 5-10% dintre pacientii internati in sectiile de terapie intensiva dobandesc infectii nosocomiale, 70% dintre acestea cu germeni rezistenti la antibiotice. Dar ce este o infectie nosocomiala?

Infectia nosocomiala este:
1. Infectie dobandita in timpul spitalizarii, care nu s-a manifestat clinic nici in faza de incubatie in momentul internarii;
2. Infectie dobandita in spital, care devine evidenta clinic dupa externare;
3. Infectie a unui nou-nascut, ca rezultat al trecerii prin canalul de nastere.
Practic, pentru a stabili ca infectia este dobandita in spital, trebuie demonstrat ca pacientul are o infectie si nu o simpla colonizare, ca pacientul nu a fost infectat anterior internarii si ca pacientul a avut suficient timp pentru a dezvolta infectia.

Infectie adevarata si nu o simpla colonizare: infectiile sunt insotite de semne si simptome ca febra, alterarea starii generale, iar in infectiile localizate apare edem din cauza inflamatiei, durere, caldura locala, eritem. Trebuie punctat faptul ca pacientii imunocompromisi nu prezinta semne de infectie ca pacientii normali.

Pacientul nu a fost infectat anterior internarii: se verifica istoricul bolii, simptomele si semnele. Trebuie insemnat faptul ca la momentul internarii pacientul avea o radiografie pulmonara normala, nu prezenta simptome sau semne de infectie, examenul clinic a fost negativ, iar urocultura de asemenea negativa.

Timp suficient pentru a dezvolta infectia: pentru bolile cu o perioada de incubatie specifica trebuie ca perioada de sedere in spital sa fi fost mai mare decat perioada de incubatie a bolii. Numeroase infectii nu au perioade de incubatie stabilite (de exemplu, infectiile cu stafilococi, E. coli). Acestea au rareori incubatie mai mica de 2 zile.

Cei mai frecventi agenti patogeni implicati in infectiile nososcomiale sunt S. aureus, Enterococi (Gram pozitivi) si E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter (Gram negativi).
Din cauza incidentei si morbiditatii crescute, precum si a rezistentei la tratament, infectiile cu Staphylococcus aureus reprezinta o sursa continua de ingrijorare pentru lumea medicala.
Aproximativ 20% dintre persoanele sanatoase sunt purtatoare persistente de stafilococ auriu, iar 60% purtatoare intermitente. Ratele de colonizare sunt mai mari la pacientii hemodializati, la indivizii care folosesc droguri intravenoase, pacientii cu interventii chirurgicale si cei diabetici insulino-dependenti sau diabeticii necontrolati terapeutic. In Statele Unite ale Americii, National Nosocomial Infections Surveillance System a identificat ca 60% dintre infectiile dobandite in spital cu stafilococ auriu in anul 2003 au fost cu stafilococ rezistent la meticilina (methicillin-rezistant S. aureus, MRSA). Pacientii spitalizati care au infectie cu stafilococ auriu prezinta un risc de mortalitate intraspitaliceasca de cinci ori mai mare decat al pacientilor spitalizati fara aceasta infectie.

Infectiile dobandite in comunitate cu stafilococ rezistent la meticilina, care determina de obicei infectii cutanate si ale tesuturilor moi, sunt din ce in ce mai frecvente.
Terapia antimicrobiana trebuie ghidata de profilul de susceptibilitate al microorganismului respectiv. Tulpinile de stafilococ auriu meticilin-susceptibile (methicillin-susceptible S. aureus, MSSA) producatoare de betalactamaza se trateaza de preferinta cu o penicilina semisintetica (de exemplu nafcilina intravenos; oxacilina, dicloxacilina per os) la pacientii care nu sunt alergici la penicilina. O alternativa la acestea ar fi cefalosporinele de prima generatie (de exemplu, cefalexinul oral sau cefazolinul intravenos).
Vancomicina ar trebui folosita numai pentru tratamentul MSSA la pacientii alergici la penicilina, din cauza folosirii abuzive si aparitiei de microorganisme rezistente si deoarece clearance-ul bacteriemiei poate fi lent. Vancomicina este de preferat pentru tratamentul infectiilor severe MRSA si se foloseste numai intravenos, deoarece formula orala nu se absoarbe in totalitate din tractul gastrointestinal. Chiar si la pacientii cu MRSA susceptibil la vancomicina au fost raportate esecuri ale tratamentului cu vancomicina. Se crede ca se datoreaza subpopulatiilor heterogene cu susceptibilitate variabila la vancomicina.

Linezolidul are activitate bacteriostatica pe S. aureus si este aprobat in SUA pentru tratamentul infectiilor complicate cutanate si ale tesuturilor moi, precum si al pneumoniei la adulti si copii. Face parte din clasa oxazolidinonelor, cu formule orale si parenterale si cu biodisponibilitate orala buna. Cel mai important efect advers asociat cu linezolidul este supresia medulara, in special trombocitopenia, care se accentueaza paralel cu cresterea dozei si cu durata tratamentului.

Daptomicina, clasa lipopeptidelor ciclice, este un antibiotic cu activitate pe MSSA si MRSA. Nu penetreaza suficient tesutul pulmonar, asa incat nu trebuie folosita pentru infectii ale aparatului respirator. In timpul tratamentului trebuie monitorizat nivelul creatinkinazei, deoarece s-au raportat cazuri de toxicitate musculara. Daptomicina se administreaza numai intravenos.
Infectiile cu MRSA dobandite in comunitate raspund de regula la tratamentul cu fluorochinolone, trimetoprim/sulfametoxazol, tetraciclina si clindamicin. Daca infectia este superficiala, poate fi tratata cu unul dintre acesti agenti.

Infectiile pielii si ale tesuturilor moi
S. aureus se asociaza cu diverse infectii ale pielii si tesuturilor moi, ca foliculite, impetigo, furuncule, hidrosadenita supurata, celulita. Managementul acestor infectii depinde de extinderea lor. Toaleta plagilor si drenajul pot fi suficiente in cazul leziunilor mici localizate. Impetigo-ul localizat poate fi tratat topic cu mupirocin. Antibioticele sistemice se folosesc pentru celulite sau in prezenta simptomelor sistemice, in cure scurte (5-14 zile). Din cauza amplorii MRSA comunitare, ar trebui efectuate culturi din leziunile purulente care necesita terapie sistemica, iar tratamentul initial empiric trebuie sa ia in considerare prevalenta locala a MRSA comunitare.
Prin intermediul producerii de toxine, S. aureus poate, de asemenea, cauza sindromul socului toxic. Acesta se manifesta prin febra, hipotensiune, rash macular care ulterior se descuameaza si disfunctie multipla de organe. Managementul consta in indepartarea sursei primare de S. aureus (drenajul abcesului sau indepartarea pansamentului) si folosirea unui antibiotic antistafilococic rezistent la betalactamaza in combinatie cu clindamicina care are potentialul de a reduce producerea de toxine.

Bacteriemia
Bacteriemia cu S. aureus poate duce la cateva complicatii ca endocardita infectioasa, sepsis, foci metastatici de infectie. Aproximativ 12% dintre pacientii care au bacteriemie cu S. aureus au endocardita infectioasa. Ecocardiografia transesofagiana este superioara celei transtoracice pentru diagnosticul abceselor perivalvulare si recunoasterea vegetatiilor mici.

Infectiile de cateter
Aceste catetere ar trebui indepartate daca apar zone purulente sau eritematoase la locul de iesire al cateterului sau de-a lungul traseului sau. In absenta endocarditei, flebitei septice sau infectiilor profunde, se recomanda 14 zile de tratament antimicrobian sistemic. Un antibiotic din clasa betalactaminelor (nafcilina) este de electie pentru pacientii cu MSSA care nu sunt alergici la penicilina. Vancomicina se prefera pentru infectiile MRSA asociate cu catetere.

Osteomielita
S. aureus este germenul cel mai frecvent izolat la pacientii cu osteomielita, iar aproximativ o treime dintre aceste cazuri pot fi cu MRSA. Diseminarea hematogena a S. aureus poate duce la osteomielita vertebrala si, eventual, la formarea abceselor epidurale. Tratamentul osteomielitei cu S. aureus se face cu antibiotice cel putin 4-6 saptamani. In anumite cazuri poate fi necesar si tratamentul chirurgical.

Infectiile articulare
S. aureus este un agent patogen major in infectiile articulare. Tratamentul consta in drenaj si antibiotice timp de 4 saptamani. Infectiile articulatiilor protezate sunt dificil de eradicat, din cauza prezentei materialului strain si necesita de obicei indepartarea protezei, urmata de antibiotice 4-6 saptamani.

Infectiile pulmonare
Pneumonia cu S. aureus poate fi cauzata de diseminarea hematogena sau aspiratie. S. aureus este un agent patogen frecvent in pneumoniile nosocomiale. Pneumonia cu S. aureus apare adesea dupa infectiile virale.

Infectiile sistemului nervos central
Se estimeaza ca S. aureus cauzeaza aproximativ 2% dintre meningitele bacteriene postoperatorii sau aparute pe cale hematogena. S. aureus apare in 10-15% dintre abcesele cerebrale si in 60-90% dintre abcesele epidurale si trombozele venoase septice.

Bibliografie selectiva:
1. McBryde E. S., Bradley L. C., Whitby M., McElwain D. L. (October 2004), An investigation of contact transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, J. Hosp. Infect. 58 (2):104–8;
2. Quenon J. L., Gottot S., Duneton P., Lariven S., Carlet J., Régnier B., Brücker G., Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales en France: Hôpital Propre (octobre 1990), BEH no. 39/1993;
3. Aodhán S. Breathnacha, Nosocomial infections, Medicine, 2005:33, 22-26;
4. Lyytikainen O., Kanerva M., Agthe N., Mottonen T. and the Finish Prevalence Survey Study Group, National Prevalence Survey on Nosocomial Infections in Finnish Acute Care Hospitals, 2005, 10th Epiet Scientific Seminar, Mahon, Menorca, Spain, 13-15 October 2005;
5. Bennett J. V., Brachman P. S., Hospital Infections, 3rd edn, Little Brown, Boston, 1992.
6. Hiramatsu K., Hanaki H., Ino T., Yabuta K., Oguzi T., Tenover F. C., Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus clinical strains with reduced Vancomycin susceptibility, J Antimicrob Chemother 1997; 40:135-136.

Dr. Camelia Diaconu, Asist. Univ. UMF „Carol Davila”,
Medic primar medicina interna, Doctor in medicina