Medicatia utilizata in controlul alergiilor

Alergia, cuvant provenit din limba greaca (allos=schimbat, ergos=actiune), denumeste reactia anormala, exagerata, a sistemului imunitar fata de substante sau microorganisme exogene, denumite alergeni, care sunt tolerate de organismele normale. Termenul actual, dar cu un sens mult mai larg, a fost introdus de catre un pediatru, Clemens Pirquet (1906), care a observat reactiile adverse ale copiilor carora li s-a administrat ser anti-difteric obtinut de la cai, impotriva infectiilor.

Ulterior, sensul cuvantului s-a restrans la hipersensibilitatea imunologica de tip alergic (fata de antigene exogene sau alergeni), existand si o a doua categorie de hipersensibilitate imunologica, si anume, de tip autoimun (fata de structuri proprii ale organismului), care nu este insa inclusa in termenul de alergie.
Alergenii sunt de obicei proteine, glicoproteine sau polizaharide, unele metale (crom, nichel), antrenate si transmise prin diverse cai: bacterii, virusuri, acarieni, polen, praf, medicamente, produse alimentare sau cosmetice.
In ceea ce priveste terminologia afectiunilor alergice, WAO (World Allergy Organization) a stabilit o nomenclatura globala, propusa de „Nomenclatura Revizuita pentru Boli Alergice”, publicata de Academia Europeana de Alergologie si Imunologie Clinica si revizuita de World Allergy Organization in „Nomenclatura Revizuita pentru Boli Alergice pentru Utilizare Globala” (2004).
In functie de anticorpii care mediaza hipersensibilitatea, au fost definite 4 tipuri de reactii:
Hipersensibilitate de tip I, anafilactic (mediata de IgE);
Hipersensibilitatea de tip II, citotoxic (anticorpi IgG sau IgM);
Hipersensibilitatea de tip III, prin complexe imune solubile (mediata prin IgG);
Hipersensibilitatea de tip IV, intarziata (limfocite T).

Pentru a intelege ce presupune o reactie alergica, trebuie analizat mecanismul, celulele si compusii chimici implicati in producerea ei. Cel mai important rol il au mastocitele si imunoglobulinele E (IgE).

Imunoglobulinele E (IgE) sunt anticorpi identificati doar la mamifere, studiati pentru prima data in 1966 de doi cercetatori japonezi, si corelati cu hipersensibilitatea de tip I. In organism, desi reprezinta doar 0,001% din totalul imunoglobulinelor, IgE pot cauza reactii imune foarte puternice, prin legarea de receptorii specifici de pe mastocite si bazofile. IgE au o structura analoaga celorlalte imunoglobuline, fiind alcatuite din doua lanturi usoare si doua grele. Acestea din urma sunt responsabile de specificitatea antigenica.
Mastocitele sunt celule mari, mononucleate, granulate, bogate in histamina, heparina, leucotriene si alti mediatori implicati in alergii, anafilaxie, inflamatii, vindecarea ranilor si apararea impotriva agentilor patogeni. Sunt prezente in majoritatea tesuturilor, in special in jurul vaselor de sange, al nervilor, in piele, mucoasa pulmonara, digestiva, nazala si bucala.
Mecanismul de producere a alergiilor este acelasi in toate tesuturile si debuteaza cu primul contact dintre alergen si organism, cel de sensibilizare, care determina sintetizarea si eliberarea de IgE de catre limfocitele B, activate la randul lor de macrofage, fara a produce in aceasta faza vreun simptom alergic. Anticorpii IgE se fixeaza pe receptorii Fc de pe membrana mastocitara, iar la un nou contact cu acelasi tip de antigen (imunoglobulinele au specificitate) se vor forma complexe antigen-anticorp ce vor rupe membrana, cauzand degranularea mastocitelor si eliberarea histaminei, leucotrienelor, anumitor interleukine care vor provoca simptomele specifice alergiilor in doar cateva minute de la contactul cu alergenul: inflamatii locale in eczeme, constrictia cailor respiratorii in astm, cantitati mari de mucus in rinita alergica, cresterea permeabilitatii vasculare pentru a permite accesul acestor celule si in alte tesuturi, actiune care poate cauza scaderea dramatica a tensiunii arteriale (soc anafilactic).
Desi mecanismul general este bine cunoscut, de ce anumite alergii dezvolta o sensibilitate scazuta, pe cand altele pot fi dramatice? Aceasta intrebare reprezinta o problema de maxim interes in cercetarile din domeniul medicinei, la fel si incidenta tot mai mare a afectiunilor cauzate de alergii. Conform studiilor efectuate in America, 54,6% din populatie este alergica la cel putin o substanta, alergiile reprezentand a sasea cauza majora a bolilor cronice. Dintre simptomele cele mai frecvente fac parte: dermatitele atopice (eczemele), rinita alergica, dermatita de contact, sinuzita si reactiile exacerbate pe fondul unui astm deja existent. Desi cauzele propriu-zise ale alergiilor sunt greu de inlaturat, simptomele pot fi tinute sub control cu ajutorul medicatiei actuale.

Antihistaminicele
Sunt agenti care inhiba eliberarea si efectele histaminei (imidazoletilaminei), amina biogena obtinuta prin decarboxilarea histidinei sub actiunea histidin-decarboxilazei (HDC), enzima piridoxal fosfat dependenta. Antihistaminicele actioneaza prin blocarea legarii acesteia de receptorii aferenti de la nivelul endoteliului vascular, celulelor glandulare, terminatiilor nervoase, diferitelor mucoase. Acestea pot fi clasificate in 4 tipuri:
H1, blocheaza receptorii din musculatura neteda endoteliala, creier (Doxilamina, Prometazina, Cetirizina);
H2, inhiba receptorii de la nivelul celulelor parietale din mucoasa gastrica, reducand secretia de suc gastric in cazul ulcerului peptic (Ranitidina, Famotidina, Cimetidina), din miocard, evitandu-se astfel tahicardia;
H3, cu efect stimulant si nootropic, actionand la nivelul creierului (Tioperamida, Ciproxifan);
H4, cu rol imunomodulator si proprietati antiinflamatoare, analgezice, insa insuficient studiate. Din aceasta ultima clasa fac parte Cromoglicatul si Nedocromilul, capabile sa blocheze un canal de calciu esential pentru degranularea mastocitelor, impiedicand eliberarea histaminei si a mediatorilor aferenti (ECFA-factor chemotactic eozinofilic al anafilaxiei, NCF-factor chemotactic neutrofilic, heparina).

Antagonistii receptorilor de leucotriene
Leucotrienele sunt substante inflamatoare care afecteaza muschii si mucoasele cailor respiratorii. Antagonistii (montelukast, zafirlukast) pot fi utilizati singuri sau in combinatie cu corticosteroizii.

Bronhodilatatoarele
Relaxeaza muschii respiratori rigidizati, facilitand respiratia. Cele beta-adrenergice relaxeaza muschiul neted din jurul bronhiilor, cu actiune de scurta sau lunga durata (Salmeterol, Formoterol). Cele de lunga durata sunt asociate cu inhalante cu corticosteroizi in tratamentul astmului. O a doua categorie de bronhodilatatoare sunt cele anticolinergice inhalante, utilizate alaturi de beta-adrenergice in tratamentul de urgenta al crizelor alergice astmatiforme.

Desensibilizarea
Este utila pentru alergiile la veninul de insecte, acarieni, polen. Aceasta se realizeaza prin injectarea treptata cu doze tot mai mari de alergen, reducandu-se sau chiar eliminandu-se in timp efectul alergen. Este eficienta in doua cazuri din trei, cu o singura conditie: sa fie urmata cel putin trei ani. Poate provoca unele reactii adverse usoare (mancarimi, edeme), mai rar unele grave (astm, soc anafilactic).

Corticosteroizii
In momentul de fata, corticosteroizii inhalatori (beclometazona propionat, budesonid, fluticazona propionat – Flixotide) sunt cei mai eficienti in rinita alergica, depasind antihistaminicele. Nu creeaza dependenta ca in cazul decongestionantelor si nici reactii adverse sistemice ca in cazul corticosteroizilor sistemici, daca se respecta dozele de 0,5-1mg/zi la adulti si nu mai mult de 0,8 mg/zi la copii (dozele mari incetinesc cresterea).

Anticorpii anti-IgE – Omalizumab
Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-IgE, cu administrare subcutanata, care are o afinitate mai mare pentru IgE decat receptorii Fc situati pe mastocite, formand legaturi puternice si blocand astfel accesul imunoglobulinelor la celulele aferente. Este important faptul ca omalizumab nu se leaga de mastocite sau bazofile, evitand degranularea lor, fapt demonstrat de testele in vitro efectuate pe celulele tesutului pulmonar. In plus, actioneaza si asupra limfocitelor B, inhiband sinteza de IgE. Singurul impediment este faptul ca nu actioneaza asupra IgE deja fixate pe bazofile, nefiind capabil sa desfaca legatura dintre imunoglobulina si receptorul ei. Reduce simptomele in cazul astmului, a alergiilor de sezon si poate inlocui tratamentul cu corticosteroizi (nu si in cazul persoanelor cu alergii la alimente). Inca se studiaza potentialul sau de a genera neoplasm malign.

Imunoterapia pe cale sublinguala
Este o terapie pe termen lung, ce presupune administrarea orala, mult mai facila, eficienta in cazul alergiilor la mancare sau bacterii (40% dintre cele inregistrate in Europa), foarte apreciata in America pentru eficienta ei.

Vaccinul ADN
Vaccinul ADN antialergic, inca in stadiul de cercetare, ar putea reprezenta o alternativa mult mai comoda si eficienta de prevenire si tratare a alergiilor, bazata pe controlul si stimularea actiunii celulelor dendritice (grup de leucocite specializate, cu proprietatea de a prezenta antigenul si de a stimula limfocitele T). In plus, se studiaza senzorii ADN si ARN de la nivel citoplasmatic capabili de a recunoaste acizii nucleici pentru a crea un vaccin cu un mecanism orientat spre stimularea imunitatii innascute.
Un caz deosebit atat din punctul de vedere al simptomelor, cat si al tratamentului il constituie socul anafilactic, forma cea mai grava de reactie alergica. Este asociat cu vasoconstrictia de la nivelul cailor respiratorii, scaderea severa a tensiunii arteriale, puls rapid, greata, varsaturi, confuzie mentala. Este o reactie sistemica severa, clasificata ca hipersensibilitate de tipul I. Tratamentul standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalina (epinefrina), o doza de 0,5 mg administrata intramuscular cat mai repede cu putinta.
Chiar daca incidenta afectiunilor alergice a crescut alarmant in ultimii ani, in primul rand din cauza conditiilor de mediu, sunt disponibile suficiente mijloace de a controla, daca nu cauzele in sine, cel putin simptomele asociate.

Bibliografie:
Paul P. Belliveau, PharmD, Omalizumab: A Monoclonal Anti-IgE Antibody;
Kaw Yan Chua, I-Chun Kuo, Chiung-Hui Huang, DNA Vaccines for the Prevention and Treatment of Allergy;
www.wikipedia.com , p. Alergie, Allergy, Mast. cell, Immunoglobulin E;
www.aaaai.org, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology;
www.medscape.com, Allergic Diseases – How Big Is the Problem?, An Expert Interview With Mark T. O’Hollaren, MD;
www.romedic.ro.

Luciana Maria Herda, Studenta anul III, Facultatea de Farmacie,
UMF „Carol Davila”, Bucuresti