Pneumocistoza in infectia HIV

Rezumat
Infectia cu Pneumocystis carinii este inclusa in categoria infectiilor oportuniste ce apar la bolnavii infectati cu HIV. Este localizata de obicei la nivelul plamanilor, dar au fost descrise si localizari extrapulmonare. Manifestarile clinice sunt nespecifice si constau in dispnee progresiva, tuse neproductiva, febra, scadere ponderala. Instituirea precoce a tratamentului este foarte importanta. In absenta lui mortalitatea ajunge la 90-100% din cazuri.

Abstract
Pneumocystis carinii infection is included in the group of opportunistic infections that occur in patients infected with HIV. It is usually localized in the lungs, but extra-pulmonary localizations have also been reported. Clinical manifestations are nonspecific and consist of progressive dyspnea, dry cough, fever and weight loss. Establishing early treatment is important. In the absence of it mortality reaches 90-100% of all cases.

Pneumocistoza este cea mai frecventa infectie oportunista aparuta in evolutia naturala a infectiei HIV. Este determinata de Pneumocystis carinii sau jiroveci, dupa cum a fost mai nou denumit, si se asociaza cu o imunodepresie severa.
Dupa lungi controverse privind pozitia taxonomica a genului Pneumocystis s-a constat, pe baza examinarii ARN-ului ribozomal, ca este mai apropiat de fungi decat de protozoare, asa cum se credea initial.

Patogenie
Principalul factor implicat in producerea pneumoniei cu P. carinii este imunodeficienta. In infectia cu HIV, riscul evoluarii spre SIDA, care se manifesta de obicei prin pneumonia cu P. carinii, poate fi corelat cu numarul de celule CD4 circulante, pneumocistoza aparand cand numarul lor scade sub 200/mm³.
Cele mai multe cazuri de infectie cu P. carinii sunt localizate la nivel pulmonar, dar s-au descris situatii de afectare extrapulmonara cu localizare in ganglionii medistinali, ficat, rinichi, retina. Se presupune ca Pneumocystis se raspandeste pe cale sangvina si limfatica.
Din punct de vedere fiziopatologic, apare alveolita primara asociata cu edemul si infiltratul interstitial, ceea ce determina o blocada alveolo-capilara, cu inducerea unei hipoxemii severe, hipercapnie (crestere a concentratiei de dioxid de carbon in sange), scaderea pH-ului sangvin si, in anumite cazuri, acidoza respiratorie sau mixta.
Incidenta pneumoniei cu P. carinii este in scadere, datorita introducerii chimioprofilaxiei la bolnavii infectati cu HIV si a tratamentului retroviral.

Tabloul clinic
Semnele clinice sunt nespecifice. Infectia are tendinta de a evolua subclinic prelungit, pacientii prezentandu-se cu intarziere la medic. Simptomele bolii includ dispnee progresiva, febra, tuse neproductiva, scadere ponderala. Examenul obiectiv evidentiaza tahipnee (poate ajunge la 100-125 respiratii/minut), tahicardie, febra si pot aparea raluri crepitante bilateral.
Manifestarile extrapulmonare apar rar la pacientii care au primit profilactic pentamidina in aerosoli sau la cei cu infectie HIV avansata la care nu s-a efectuat profilaxia, si se exprima in functie de localizare.
Examenul radiologic poate evidentia aspectul tipic de pneumonie interstitiala si alveolara difuza, bilaterala, debutand perihilar si progresand spre periferie, desi de multe ori aspectul la bolnavii cu SIDA poate fi unul atipic.

Diagnosticul de laborator
Diagnosticul etiologic se poate face prin evidentierea directa a P. carinii in organe si in secretii. Se poate diagnostica si prin reactii imunologice, in schimb Pneumocystis nu poate fi cultivat prin metodele de rutina. Pneumocystis poate fi decelat in materialul biologic, obtinut prin biopsie pulmonara, metoda cea mai sigura de diagnostic, dar care necesita anestezie generala si prezinta risc crescut pentru complicatii.
Periajul bronsic permite diagnosticul in 84% dintre cazuri, nu provoaca complicatii si este indicat bolnavilor de SIDA care au insuficienta respiratorie si necesita intubatie cu sustinere ventilatorie. Prezenta Pneumocystis poate fi evidentiata in aspiratul bronsic, in lichidul de lavaj laringo-traheal si in sputa indusa. Examinarea sputei induse in coloratie Giemsa s-a dovedit o metoda de diagnostic rapida, neinvaziva, ieftina, cu o sensibilitate intre 50% si 90% (in functie de tehnica folosita si experienta laboratorului in care se face examinarea) si o specificitate crescuta (99-100%).
Imunodiagnosticul consta in decelarea anticorpilor P. carinii sau a antigenelor circulante, folosind tehnici tip ELISA sau imunofluorescenta directa. S-a constatat ca anticorpii circulanti apar inaintea tulburarilor respiratorii, nivelul lor crescand in evolutiile favorabile postterapeutice sau scazand brusc in evolutiile nefavorabile, fatale. Evidentierea antigenelor circulante de P. carinii este un indiciu mai sensibil al existentei bolii, anticipand cu cateva zile instalarea detresei respiratorii. Stabilizarea sau descresterea antigenemiei in timpul terapiei indica o evolutie clinica favorabila, in timp ce persistenta unui nivel crescut semnaleaza un prognostic nefavorabil.

Tratament
Tratamentul in pneumocistoza trebuie inceput cat mai devreme si presupune administrarea de antibiotice. Doua chimioterapice par a avea o eficacitate terapeutica certa: asocierea trimetoprim-sulfametoxazol si pentamidina. Pneumocystis poate persista in organismul gazdei chiar si cateva saptamani dupa instituirea terapiei specifice. Pentamidina se administreaza intramuscular sau intravenos in doza zilnica de 4 mg/kg, diluata in 50-50 ml solutie de dextroza 5%, timp de 21 de zile la bolnavii cu SIDA. Eficacitatea tratamentului exprimata prin rata de supravietuire se situeaza, dupa diversi autori, intre 42% si 95%. Efectele secundare apar la 70-80% dintre pacienti si presupun aritmii, tulburari functionale hepatice, abcese la locul de injectare, hipoglicemie, hipotensiune, hiperpotasemie. De aceea, inainte si in cursul tratamentului, se urmaresc hemograma, examenul sumarului de urina, azotul total neproteic, ureea, glicemia, calciul seric, bilirubina, fosfataza alcalina si transaminazele.
In formele usoare si moderate, dar si ca profilaxie, unii autori recomanda administrarea pentamidinei in aerosoli. Acest tratament se pare ca are o eficienta similara celui cu pentamidina administrata intramuscular sau intravenos si a tratamentului cu trimetoprim-sulfametoxazol, fara a avea insa reactiile adverse cunoscute, datorita concentratiilor sistemice reduse. ~n ultimul timp au fost semnalate numeroase cazuri de infectii generalizate la bolnavii SIDA tratati cu pentamidina in aerosoli. Diseminarea sistemica este interpretata ca o consecinta directa a administrarii tintite a medicamentului la nivelul plamanului, in locul supresiei sistemice a parazitului cu agenti administrati parenteral sau oral.
Trimetoprim-sulfametoxazolul se poate administra pe cale orala sau parenteral. In administrarea orala, doza este de 20 mg de trimetoprim/kg/zi si de 75-100 mg de sulfametoxazol/kg/zi, divizat in 2 sau 4 prize. Durata medie a tratamentului este de 14 zile, insa daca evolutia este nefavorabila, se recurge la pentamidina. Administrarea intravenoasa este indicata la cei la care nu este accesibila calea orala, din cauza detresei respiratorii accentuate, cu o eventuala intubatie. Doza este de 15 mg/kg/zi trimetoprim si de 75 mg/zi sulfametoxazol, 4 doze egale in solutie de dextroza 5%. Se pare ca eficienta trimetoprim-sulfametoxazolului este asemanatoare pentamidinei, dar efectele secundare sunt mai reduse.
Exista si alte combinatii medicamentoase utile in tratamentul pneumocistozei, dar mai noi, si nu la fel de mult folosite: trimetrexat in combinatie cu leucovorin, dapsona in asociere cu trimetoprim, clindamicina si primachina. Asocierea de clindamicina cu primachina pare mai eficienta decat pentamidina la pacientii rezistenti la trimetoprim-sulfametoxazol. In cazurile severe de pneumonie care nu raspund la terapia conventionala, se pot utiliza glucocorticoizi. Adaugarea de glucocorticoizi (prednison 40 mg/zi timp de 5 zile, continuat cu o doza de 20 mg/zi timp de 11 zile) la debutul pneumoniei cu Pneumocystis la pacientii cu presiune arteriala Po2 <de 70 mmHg scade necesitatea de ventilatie mecanica, imbunatateste starea generala si supravietuirea.
Tratamentul specific se asociaza cu masuri de sustinere: mentinerea unei oxigenari adecvate, a nutritiei si a echilibrului hidroelectrolitic.
Chimioprofilaxia P. carinii se face cu trimetoprim-sulfametoxazol in doza de 5 mg/kg/zi sau de 150 mg/kg/zi trimetoprim sau pentamidina in aerosoli la persoanele cu risc crescut.
Profilaxia pentru pneumonia recurenta cu Pneumocystis trebuie inceputa la sfarsitul terapiei.

Evolutie si prognostic
Pneumocistoza este cea mai grava infectie oportunista la bolnavii cu SIDA si, in ciuda tratamentului antiretroviral, apare la 70-80% dintre bolnavi. Mortalitatea sub tratament este de 10-20%, iar in absenta lui, pneumonia este fatala in aproape 100% dintre cazuri.
Pneumocistoza reprezinta un element de prognostic negativ, chiar in prezenta mijloacelor terapeutice eficiente.

Bibliografie:
1. Harrison, Principii de Medicina Interna, Editia a 14-a, Ed. Teora, Bucuresti, 2003, 1585-1594;
2. Rebedea I., Boli Infectioase, Ed. Medicala, Bucuresti, 2000, 435-440;
3. Radulescu S., Meyer E. A., Parazitologie medicala, Ed. ALL, Bucuresti, 1994, 150-161;
4. www.aids.org;
5. www.emedicine.medscape.com;
6. www.ncbi.nlm.nih.gov.

Dr. Adelina Barbu,
Medic rezident medicina de laborator