Prevenirea recurentei calculilor urinari

Litiaza urinara reprezinta o problema serioasa de morbiditate. Desi managementul chirurgical al calculilor urinari este posibil si bine tolerat, preventia medicala a recurentei calculilor este destul de facila si de preferat.

Barbatii sunt afectati de litiaza urinara de aproximativ doua ori mai frecvent decat femeile, primul episod aparand in jurul varstei de 30 de ani.
La femei, episoadele de debut ale litiazei urinare apar in jur de 35-55 de ani. Fara tratament profilactic, rata recurentei calculilor de oxalat de calciu creste cu timpul, ajungand la un procent de 50% dupa 10 ani.

Calculii renali sunt depozite de cristale care se formeaza in rinichi. Procesul de formare a calculilor depinde de volumul urinar, concentratiile ionilor de calciu, fosfati, oxalati, sodiu si acid uric, concentratiile inhibitorilor naturali ai formarii calculilor (citrati, magneziu, mucoproteine Tamm-Horsfall), pH-ul urinar. Nivelurile crescute ale ionilor, volumul urinar scazut, pH-ul si nivelul scazut al citratilor favorizeaza formarea acestora.
Calculii se clasifica in cinci categorii, in functie de compozitia lor: oxalat de calciu (70%), fosfat de calciu (5-10%), acid uric (10%), struvit (15-20%) si cistina (1%). Multi calculi au o compozitie mixta, un anumit tip de cristal devenind „miezul” unei cristalizari heterogene.
Majoritatea calculilor nu produc simptome semnificative pana in momentul in care incep sa se deplaseze pe tractul urinar, determinand aparitia colicii renale. Dupa depasirea episodului initial, pacientii trebuie consiliati in ceea ce priveste prevenirea recurentelor. O evaluare de baza trebuie sa includa o anamneza minutioasa, care sa furnizeze date despre varsta pacientului la debutul manifestarilor clinice de litiaza, frecventa si numarul calculilor preexistenti, eventuale interventii medicale sau chirurgicale. Se evalueaza obiceiurile alimentare, consumul zilnic de lichide, prezenta unor factori predispozanti, cum ar fi bolile intestinale, guta, un istoric familial de calculi urinari. Analizele de laborator includ masurarea nivelului seric al electrolitilor, calciului, fosfatilor, acidului uric si hormonului paratiroid.
In cazul pacientilor care au avut mai mult de un episod de colica renala, trebuie efectuata o evaluare mai amanuntita, care sa includa masurarea volumului urinar pe 24 de ore, a pH-ului urinar, calciului, creatininei, sodiului, fosfatilor, oxalatilor, citratilor, acidului uric si cistinei.
Profilaxia medicala a recurentei calculilor urinari include recomandari generale si terapie specifica atunci cand este necesar.

Recomandari generale
Datele furnizate de studii prospective arata ca un consum crescut de apa scade riscul recurentei calculilor urinari si prelungeste intervalul de timp dintre recurente. Se recomanda obtinerea unei diureze de 2 litri pe zi. Un studiu prospectiv a aratat ca o dieta saraca in sare, carne, cu aport moderat de calciu este mai eficienta decat o dieta saraca in calciu. Prezenta calciului intestinal ajuta la legarea oxalatilor din alimente, limitand astfel absorbtia oxalatilor din intestin. Este indicata evitarea alimentelor care contin cantitati mari de oxalati. Obezitatea este un factor independent de risc pentru litiaza urinara, in special la femei. De aceea este necesara scaderea in greutate.
Calculii de oxalat de calciu sunt cei mai frecventi si pot exista sub forma de monohidrat sau dihidrat, cu sau fara fosfati. Un continut ridicat de fosfat poate fi asociat cu o rata mai mare a recurentei.
Hipercalciuria (mai mult de 250 mg/24 ore) este cea mai comuna anomalie metabolica asociata cu acest tip de calculi, urmata de hipocitraturie (mai putin de 450 mg/24 ore). Aceasta implica un deficit al unui inhibitor natural al formarii calculilor. Cauzele hipocitraturiei sunt adesea idiopatice, desi se cunoaste faptul ca deshidratarea si un aport alimentar crescut de acizi (din cauza consumului crescut de carne) au un rol important. Alte cauze ale formarii calculilor de oxalat de calciu sunt hiperoxaluria (peste 45 mg/24 ore) si hiperuricozuria (peste 800 mg/zi).
Tratamentul acestor calculi depinde de cauza subiacenta. Nu exista medicatii specifice pentru hiperoxalurie. Tratamentul medical consta in cresterea aportului alimentar de calciu pentru a controla hiperoxaluria enterica. In plus, poate fi benefica scaderea aportului de oxalati existenti in alimente ca spanac, ciocolata, alune, ceai, capsuni, preparate cu soia. Calculii de oxalat de calciu care nu se asociaza cu o anomalie de laborator pot fi tratati empiric cu citrat de potasiu per os sau citrat de sodiu, pentru a creste pH-ul si nivelul citratului urinar.
Calculii de fosfat de calciu apar mai frecvent la femei decat la barbati. Se asociaza frecvent cu acidoza tubulara renala. Cauze mai putin frecvente sunt hiperparatiroidismul primar, alcalinizarea excesiva si sarcoidoza. Acidoza tubulara renala se asociaza cu hipercalciurie si hipocitraturie. Tratamentul medical al acestor calculi consta in restabilirea citratului urinar pentru a preveni formarea de noi calculi si intarzierea cresterii celor preexistenti. Trebuie evitata alcalinizarea excesiva, deoarece un pH urinar crescut poate duce la suprasaturarea urinei cu saruri de fosfat de calciu. Daca persista hipercalciuria, se indica adaugarea unui diuretic tiazidic.
Calculii de acid uric pot fi alcatuiti numai din acid uric sau pot contine si calciu. Acidul uric provine din alimentele ingerate sau din metabolismul endogen si se excreta in urina in principal in forma insolubila. Principala cauza a calculilor de acid uric este un pH urinar sub 5,5. Alte cauze predispozante sunt guta, insulino-rezistenta si ileostomiile terminale. Barbatii cu guta au un risc de doua ori mai mare de a face calculi cu acid uric. In general, acesti pacienti excreta acid uric in exces si prezinta un pH si un volum urinar scazut. Ingestia in exces de proteine din carne poate fi detectata prin masurarea nivelului de sulfati urinari. In plus, fata de masurile generale, tratamentul calculilor de acid uric implica masuri de corectare a pH-ului urinar. Citratul de potasiu in doza de 30-60 mEq/zi creste pH-ul urinar peste 5,5 (ideal este 6,5-7). La pacientii cu hiperuricemie se poate adauga alopurinol in doza de 300 mg/zi.
Calculii de struvit sunt alcatuiti din fosfat de magneziu-amoniu-calciu. Apar mai des la femei. Vezica neurogena si prezenta corpilor straini in tractul urinar predispun pacientii la aparitia calculilor de struvit. Infectiile urinare recurente cu germeni ca Proteus, Ureaplasma urealyticum, Klebsiella pneumoniae, duc la alcalinizarea urinei. Pacientii cu calculi de struvit se pot prezenta cu durere in lateral si pot avea semne de infectie sistemica.
Daca pacientul este febril sau prezinta semne de infectie sistemica, trebuie evitata interventia chirurgicala pana dupa administrarea tratamentului antibiotic si dupa cel putin 48 de ore de afebrilitate. Dupa interventia chirurgicala, terapia medicala trebuie sa se axeze pe prevenirea infectiilor recurente ale tractului urinar. Acidul acetohidroxamic este un inhibitor ireversibil al ureazei si poate preveni cristalizarea calculilor de struvit. Totusi, din cauza efectelor secundare (incluzand tromboza venoasa profunda), acesta este in general rezervat pacientilor care nu pot tolera interventia chirurgicala.
Calculii de cistina apar la persoanele care prezinta scaderea resorbtiei cistinei la nivel renal. Calculii pot fi alcatuiti din cistina pura sau mixtura cu oxalat de calciu. Cistina este slab solubila la un pH urinar normal si formeaza calculi in momentul in care nivelul ei creste peste 250 mg/L.
Dieta saraca in metionina este dificila si rareori eficienta. Principalele mijloace de tratament constau in hidratare si administrare de agenti alcalinizanti, cum este citratul de potasiu. In unele cazuri este dificil de obtinut o alcalinizare adecvata a urinei cu agenti orali. Daca aceste masuri nu sunt eficiente, administrarea de penicilamina sau tiopronina poate preveni aparitia calculilor de cistina. Desi acesti agenti sunt eficienti, pot avea efecte adverse semnificative (tulburari gastrointestinale, simptome reumatice, alterarea statusului mental, rash cutanat).

Bibliografie:
1. Delvecchio F. C., Preminger G. M., Medical management of stone disease, Curr Opin Urol. 2003; 13:229–33;
2. Menon M., Resnick M. I., Urinary lithiasis: etiology, diagnosis, and medical management, In: Campbell M. F., Walsh P. C., Retik A. B., eds. Campbell’s Urology, 8th ed. Philadelphia, Pa Saunders, 2002;
3. Segura J. W., Preminger G. M., Assimos D. G., Dretler S. P., Kahn R. I., Lingeman J. E. et al., Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi, J Urol. 1997; 158:1915–21.
4. Lotan Y., Cadeddu J. A., Roerhborn C. G., Pak C. Y., Pearle M. S., Cost-effectiveness of medical management strategies for nephrolithiasis. J Urol. 2004; 172(6 pt 1):2275–81;
5. Qiang W., Ke Z., Water for preventing urinary calculi. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):CD004292.

Dr. Camelia Diaconu, Asist. Univ. UMF Carol Davila,
Medic primar medicina interna,
Doctor in medicina, atestat in ecografie generala si cardiaca