Principalele tipuri de substante folosite pentru fillerele dermice injectabile

Rezumat
Fillerele dermice injectabile sunt o categorie de produse cu multiple indicatii atat în terapiile anti-aging, cat si în tratamentul cicatricelor post-acnee, în corectarea unor defecte faciale congenitale, posttraumatice sau aparute în evolutia unor afectiuni cronice et.
Articolul cuprinde o trecere în revista a principalelor categorii de substante folosite, cu detalii referitoare la indicatii, nivelul injectarii, cele mai frecvente reactii adverse si durabilitatea efectului.

Abstract
Dermal fillers are injectable products with multiple therapeutic indications, both in anti-aging procedures, in treating acne scars and in resolving various facial imperfections, due to congenital diseases, trauma or chronic illnesses etc.
This article contains a review of the main substances used in clinical practice, with detailed data concerning their indications, the depth of implantation, the common side effects and the longevity of the correction obtained.

Odata cu cresterea sperantei de viata globale, profilul preocuparilor s-a modificat: oamenii nu se mai multumesc cu a trai mai mult, ci vor sa îsi mentina pe o perioada cat mai lunga aspectul tineresc si placut al tenului. Principalii dusmani ai acestuia sunt procesul normal de îmbatranire, elastoza, scaderea cantitatii de colagen de la nivelul dermului, lipoatrofia etc. Toate acestea au ca rezultat pierderea tonusului tegumentar, aparitia ridurilor, adancirea santurilor nazo-labiale etc. Mai exact, îmbatranirea faciala, care este o sursa majora de îngrijorare pentru segmentul de varsta 30-50 de ani, fiind totodata motorul dezvoltarii continue de noi tehnici si produse cu rol terapeutic. Intre acestea, un loc de frunte este ocupat de catre injectarea de fillere.
Pe langa utilizarea în medicina anti-aging, aceste substante au aplicabilitate în tratamentul cicatricelor postacnee, în corectarea unor defecte faciale congenitale sau post-traumatice, ori în cadrul unor afectiuni cronice (de exemplu, lipodistrofia marcata din SIDA).

Fillerele si microimplanturile pot fi clasificate dupa diferite criterii:

Profunzimea injectarii (în dermul superficial si mijlociu, în dermul profund, subcutanat);
Longevitatea efectului (caracter permanent, semipermanent sau temporar);
Potentialul alergizant;
Originea, naturale si derivate din surse variate (bovine, porcine, umane sau bacterii recombinante), sintetice (uleiuri siliconice, pe baza de politetrafluoretilena expandata (ePTFE), hidroxiapatita de calciu, acid poli-L-lactic (PLA) sau polimetilmetacrilat (PMMA) etc.;
Efectul stimulator (capacitatea de a induce proliferarea tisulara endogena, alaturi de ocuparea de volum versus efectul izolat de umplere spatiala.

Obiectivul injectarii acestor substante este inducerea sintezei de colagen si/sau umplerea unor spatii predeterminate.
Majoritatea fillerelor injectabile au caracter temporar, remanenta fiind de la cateva saptamani la cateva luni (9-12 luni pentru anumite substante). Microimplanturile injectabile au în general caracter semipermanent, desi unele produse noi continand microsfere sunt tot temporare.

Principalele clase de substante utilizate în practica

Tesutul adipos
Utilizarea de tesut adipos are ca principale avantaje costurile scazute si absenta riscului de respingere a implantului, regiunea din care se extrage fiind soldul sau abdomenul. Supracorectia este necesara. Nivelul de injectare este subcutanat sau intramuscular, iar reactiile adverse sunt reprezentate de aparitia de echimoze, edem, deplasare, neregularitati, necroza tesutului gras si infecţii.

Fillere umane autologe (autografturi)
Colagenul autolog este derivat din tegumentul pacientului de tratat, procesat si apoi injectat în cel mult 48 de ore de la recoltare. Nu este necesara testarea alergologica. Este necesara supracorectia cu cel putin 20-30%. Injectiile sunt mai dureroase, iar durata efectului este de aproximativ 3-6 luni.

Fillere derivate din dermul uman (de la cadavru)
Dermul acelular alogenic (exemplu: AlloDerm) este compus din derm prelevat de la cadavru si substanta fundamentala extracelulara procesata în vederea îndepartarii componentelor imunogene. Prezinta longevitate variabila (6-12 luni pana la cativa ani pentru AlloDerm, 3-6 luni pentru Cymetra). Pentru AlloDerm, complicatia majora este reprezentata de supracorectie. Cymetra contine derm acelular alogenic sub forma de microparticule.

Colagenul injectabil de origine bovina
Zyderm contine colagen de origine bovina dispersat într-o solutie de ser fiziologic si lidocaina 0,3%. Se injecteaza la nivel intradermic, necesita testare alergologica în 2 zone diferite si supracorectie, deoarece apa din suspensie este absorbita în 24 de ore de la injectare. Durata medie a efectului este de 3-6 luni. Poate induce reactii alergice.
Zyplast contine colagen de origine bovina cross-linkat cu glutaraldehida si suspendat într-o solutie de ser fiziologic si lidocaina. Se injecteaza la nivelul dermului mijlociu sau profund, necesita testare alergologica în 2 zone diferite si supracorectie. Poate induce reactii alergice.

Colagenul injectabil de origine porcina

Colagenul injectabil de origine umana
CosmoDerm contine colagen uman izolat din culturi de fibroblaste. Este indicat în defecte cutanate superficiale, nu necesita testare alergologica si are efecte ce dureaza în medie 3-6 luni.
CosmoPlast contine colagen uman cross-linkat cu glutaraldehida, fiind indicat pentru tratamentul ridurilor mai profunde.

Fillere pe baza de acid hialuronic
Acidul hialuronic este una dintre cele mai folosite substante de augmentare tisulara, fiind obtinut prin biofermentare bacteriana sau extragere din creasta de cocos. Poate fi necesara testarea alergologica preliminara, în functie de originea produsului. Studiile disponibile arata ca efectele obtinute cu acid hialuronic dureaza de aproximativ doua ori mai mult decat cele obtinute cu fillere pe baza de colagen.

Fillerele sintetice:
ePTFE – politetrafluoretilena expandata
Plasare la nivel subdermic, dupa alegerea unui implant de dimensiune adecvata. Este ideal pentru marirea buzelor.

Acidul poli-L-lactic (PLA)
Acesta este un polimer sintetic din familia alfa-hidroxiacizilor, steril, biodegradabil si biocompatibil care, odata injectat în dermul profund, stimuleaza formarea colagenului. Este importanta plasarea corecta în dermul profund. Efectul se instaleaza în aproape 4-6 saptamani si dureaza aproximativ 12-18 saptamani.

Uleiul siliconic
În forma de prezentare pura, polidimetilsiloxanul este considerat un filler cu caracter permanent, indicat în corectarea ridurilor si zonelor deprimate de adancime moderata, substanta fiind plasata la nivelul dermului.

Polimetilmetacrilatul (PMMA)
Produsele folosite contin microsfere de polimetilmetacrilat suspendate în colagen bovin denaturat, amestecat cu lidocaina 0,3%. Se injecteaza la jonctiunea dintre derm si tesutul subcutanat, iar supracorectia nu este indicata. Este necesara testarea alergologica, iar tratamentul presupune un numar variabil de sedinte.

Hidroxiapatita de calciu
Este un filler cu caracter semipermanent, ce contine microsfere de hidroxiapatita de calciu sintetica suspendate într-un gel polizaharidic. Se plaseaza la nivel subdermic si necesita testare alergologica.

Bio-Alcamid
Este un material permanent, neresorbabil. Se poate folosi pentru riduri foarte adanci si reconstructii faciale.

Reactii adverse posibile
Acestea pot fi frecvente (eritem, tumefactie, durere/sensibilitate, echimoze) sau rare (hipersensibilitate locala, formarea de granuloame sau abcese, necroza, eruptii acneiforme, reactivarea unei infectii herpetice latente).

Alegerea substantei potrivite
Se face în functie de:

Necesitatea testarii alergologice în prealabil;
Limitarile legate de timp: cat de mare este riscul de aparitie a efectelor nedorite si cat de durabile sunt efectele vizate;
Tipul de riduri vizate: superficiale, medii, profunde;
Extensibilitatea zonelor de tratat: cu cat este mai mica, cu atat scade probabilitatea de a raspunde la injectarea de fillere dermice;
Numarul de sedinte necesare;
Prezenta contraindicatiilor cu specificitate de substanta;
Masura în care pacientul întelege faptul ca produsele cu caracter permanent implica riscuri de alterari permanente (noduli, granuloame, induratii etc.);
Costurile implicate;
Asteptarile pacientului etc.

In concluzie, este esentiala individualizarea tratamentului: pentru pacientii proaspat interesati de augmentarea tisulara, dar care nu au mai apelat la acest tip de proceduri, folosirea substantelor cu caracter temporar, cum sunt colagenul si acidul hialuronic, este indicata ca prima linie, deoarece eventualele nemultumiri ale pacientului si reactiile adverse sunt, de asemenea, de scurta durata. Ulterior, în functie de evolutie, se poate face trecerea la fillerele cu remanenta mai mare. Asocierea injectarii de fillere cu injectarea de toxina botulinica este sinergica, avand ca efect atat cresterea durabilitatii efectului, cat si ameliorarea eficacitatii.
Oricare dintre filler-ele disponibile pe piata la ora actuala prezinta atat avantaje, cat si dezavantaje, alegerea unei substante în favoarea alteia, sprijinindu-se pe disponibilitatea pe piata romaneasca, durata tratamentului, remanenta la nivel tisular, evaluarea contraindicatiilor si a complicatiilor potentiale, experienta medicului si, nu în ultimul rand, pe costuri. Între timp, cautarea substantei ideale pentru augmentarea tisulara continua.

Bibliografie:
1. Sadic N., Moy R., Lawrence N., Hirsch R., Concise Manual of Cosmetic Dermatologic Surgery, McGraw-Hill Medical, 2008;
2. Klein A. W., Tissue Augmentation in Clinical Practice, Editia a doua, Taylor&Francis Group, 2006;
3. Baumann L., Cosmetic Dermatology Principles and Practice, Editia a doua, McGraw-Hill Medical, 2009;
4. Burgess C. M. (ed.), Cosmetic Dermatology, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005;
5. Klein A. W., Elson M. L., The history of substances for soft tissue augmentation, Dermatol. Surg. 2000; 26(12):1096–1105;
6. Castrow F. F. II, Krull E. A., Injectable collagen implant – update, J. Am. Acad. Dermatol. 1983; 9:889–893.
Dr. Madalina Geanta, Medic rezident dermato-venerologie