Profilaxia infectiei perinatale cu streptococ de grup B

Streptococul beta hemolitic de grup B, cunoscut in literatura internationala ca GBS (group B streptococcal), desi a fost recunoscut ca patogen pentru om in urma cu aproape 70 de ani, are o importanta deosebita pentru patologia materno-fetala, stabilita in urma cu 20 de ani. Aceasta a fost recunoscuta drept cea mai frecventa cauza a sepsisului neonatal.

Sepsisul neonatal este denumirea acceptata pentru infectia sistemica, ce debuteaza in primele 30 de zile de viata. Patogenia sepsisului neonatal este extrem de complexa, fiind determinata de particularitatile agentului etiologic si de lipsa unui raspuns eficient din partea sistemului imunitar al nou-nascutului.
GBS, singura specie din genul Streptococcus ce contine polizaharidul specific de grup B, este un coc Gram-pozitiv. Este inclus in grupul piogenic, alaturi de streptococii beta hemolitici de grup A, C si G. Desi mai putin virulent decat streptococii de grup A, poate determina boli foarte severe, in special la nou-nascuti.
GBS este susceptibil la penicilina, antibioticul de electie pentru profilaxia si terapia infectiilor cu GBS. Datorita actiunii sinergice a aminoglicozidelor cu penicilina, in formele severe ale infectiilor cu GBS, acestea sunt asociate terapiei cu penicilina, dar nu s-a stabilit daca aceasta asociere este superioara monoterapiei cu penicilina in ceea ce priveste evolutia favorabila a bolii. Clindamicina si macrolidele sunt eficiente dar, din cauza ca deja s-a observat aparitia si cresterea rezistentei la aceste antibiotice, se recomanda testarea in prealabil a sensibilitatii la eritromicina si clindamicina. Inca nu s-a evidentiat rezistenta la vancomicina.

Epidemiologie
GBS sunt germenii cel mai frecvent implicati in sepsisul cu debut precoce. GBS colonizeaza vaginul, tractul gastrointestinal si pe cel respirator. A fost izolat din tractul genital la aproximativ un sfert dintre femei, fara ca acestea sa prezinte o simptomatologie specifica. Prelevarea unor probe pentru culturi vaginale si rectale de la parturiente care au dus sarcina la termen au pus in evidenta prezenta GBS in 30% din cazuri, iar 50% dintre nou-nascutii acestor femei fusesera de asemenea colonizati. In SUA, GBS a ajuns in ultimii ani principala cauza de sepsis neonatal si meningita.
Factorii de risc pentru infectia bacteriana neonatala pot fi indentificati atat la mama, cat si la fat. Dintre factorii materni, ruptura prematura a membranelor (RPM) amniotice este considerat cel mai semnificativ, iar dintre cei fetali, greutatea mica la nastere joaca, de asemenea, un rol important. Alti factori care cresc riscul de infectie sunt: infectia urinara cu GBS la mama, febra in timpul travaliului, varsta sarcinii sub 37 de saptamani, manevrele invazive la nastere.

Forme clinice
Exista doua forme de sepsis neonatal determinate de GBS: cu debut precoce si debut tardiv. Forma cu debut precoce este asociata cu ruptura prematura de membrane, colonizarea materna, avand multe manifestari clinice similare sindromului de detresa respiratorie al nou-nascutului. Evolutia poate fi rapid fatala daca nu exista un tratament adecvat, instituit precoce.
Forma cu debut tardiv apare dupa prima saptamana de viata si are un debut insidios. Transmiterea GBS este nosocomiala si implica invariabil meningele.

Strategii de profilaxie a infectiei perinatale cu GBS
Prevenirea infectiilor neonatale prin antibioprofilaxie a fost sugerata inca din anii ’60. In 1996, Center for Disease Control and Prevention (CDC), American College of Ostetricians and Gynecologists (ACOG) si American Academy of Pediatrics (AAP) au elaborat un ghid pentru prevenirea bolii perinatale determinate de GBS. Strategiile de preventie recomanda:

Detectarea colonizarii cu GBS. Toate gravidele aflate in saptamanile 35-37 trebuie sa fie supuse unui test screening constand in culturi pentru depistarea GBS, prelevate de la nivelul vaginului si rectului, si aplicarea metodelor de diagnostic al GBS, inclusiv testarea la antibiotice;
Chimioprofilaxia intrapartum se efectueaza la femeile cu:

1.Colonizare asimptomatica cu GBS;
2.Bacteriurie GBS;
3.Factori de risc (nastere prematura sub 37 de saptamani, RPM peste 12 ore, febra peste 38ºC in cursul travaliului).
Femeile care au cultura vaginala si rectala negativa pentru GBS in ultimele 5 saptamani de sarcina nu necesita antibioterapie, chiar daca prezinta factori de risc.

Detectarea colonizarii cu GBS
Colonizarea cu GBS poate fi tranzitorie, cronica sau intermitenta si reprezinta un factor de risc major pentru sepsisul cu debut precoce la nou-nascut prin transmiterea verticala de la mama la fat, dupa ruperea membranelor. Se impune astfel detectarea colonizarii vaginale si rectale cu GBS a femeilor gravide in ultima perioada a sarcinii, prin efectuarea de culturi pentru izolarea GBS la varsta de 35-37 de saptamani a sarcinii.
In saptamanile 35-37 se recolteaza un tampon vaginal din partea inferioara (1/3) a vaginului, unul rectal sau un singur tampon din ambele situsuri si urina pentru urocultura. Dupa efectuarea culturilor si identificarea prezumtiva, se realizeaza identificarea de certitudine a GBS prin metode serologice (serogruparea prin detectarea antigenului specific de grup si serotiparea GBS pe baza polizaharidului capsular).
Identificarea prin metode moleculare, de exemplu PFGE (pulsed field gel electrophoresis), considerat „the gold standard”, reprezinta o alternativa practica si specifica serotiparii conventionale GBS.

Chimioprofilaxia intrapartum
Aceasta este indicata daca exista cultura screening GBS pozitiva in timpul sarcinii (cu exceptia nasterii planificate prin cezariana, in absenta ruperii membranelor si a travaliului), in cazul in care nu se cunoaste statusul GBS si daca exista oricare dintre urmatoarele: nastere sub 37 de saptamani, RPM peste 18 ore, febra intrapartum peste 38ºC.
Penicilina ramane antibioticul de electie in profilaxia intrapartum in infectiile GBS. O alternativa acceptata o reprezinta ampicilina. Exista un consens in a se administra mamei terapie antibiotica intravenos (i.v.) in doza de incarcare, fie penicilina G 5 milioane UI, fie ampicilina 2 g, urmata de tratament de intretinere administrat intravenos cu penicilina G 2,5 milioane UI, la fiecare 4 ore, respectiv ampicilina 1 g la fiecare 4 ore, pana in momentul delivrentei (expulzia sau extractia placentei si a anexelor sale din caile genitale si are loc la 10-120 de minute dupa expulzia fatului).
In cazul persoanelor alergice la penicilina, tratamentul alternativ il reprezinta eritromicina, clindamicina si vancomicina. Vancomicina este considerata antibioticul de rezerva, GBS fiind intotdeuna sensibil la vancomicina. Se recomanda testarea sensibilitatii la eritromicina si clindamicina.
De la introducerea in uz a aminoglicozidelor, in anii ‘60, s-a remarcat un declin al letalitatii in sepsisul neonatal. Daca mortalitatea era atunci, per ansamblu, de 40-50%, astazi a scazut la 10-20%. Datorita chimioprofilaxiei si tratamentului, prognosticul pentru nou-nascuti este mai bun decat in trecut, dar sunt inca semnalate procente semnificative de morbiditate si mortalitate neonatala.
Pentru sepsisul neonatal, avand ca etiologie GBS, s-au raportat valori ale letalitatii intre 50% si 85%. De aceea, prevenirea bolii perinatale cu GBS are o importanta majora, diagnosticul de laborator corect efectuat fiind punctul de plecare in profilaxia infectiei cu GBS. Desi se prevad alternative la antibioterapia intrapartum, cum este vaccinarea, astazi, chimioprofilaxia intrapartum ramane interventia cea mai eficienta impotriva infectiei perinatale cu GBS.

Bibliografie:
1.Ciofu E., Ciofu C., Esentialul in pediatrie, Editia a doua, Editura Amaltea, 2002, 133-146;
2.Srang S. J., Phil D. et al, Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis, New Engl. J. Med., 2000, 342;
3.Ungureanu V., Streptococii de grup B si sarcina. Strategii de prevenire a bolii perinatale, Bacteriologia,Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia, 2008, nr 3; 145-151.

Dr. Adelina Barbu, Medic rezident medicina de laborator,
Institutul Clinic „Fundeni”, Centrul de Imunogenetica si Virusologie