Relatia dintre periodontopatii, ateroscleroza si bolile cardiovasculare

Abstract
Atherosclerosis is a systemic inflammatory disease and the leading cause of cardiovascular diseases, such as myocardial infarction and stroke. Periodontitis is a group of conditions that cause inflammation and destruction of the attachment apparatus of teeth. Epidemiological associations between periodontitis and cardiovascular diseases have been reported. This association appears to depend on the severity of periodontal disease but is independent of the presence of traditional cardiovascular risk factors.

Ateroscleroza este un proces inflamator sistemic, reprezentand principala cauza a bolilor cardiovasculare si de mortalitate in tarile vestice. Ateroscleroza debuteaza precoce pe parcursul vietii, cu acumularea de lipide si macrofage in peretii vasculari. Afecteaza de maniera focala arterele de marime mijlocie si mare, si destul de rar arterele mici. Exista o predispozitie genetica pentru ateroscleroza, ca si multipli factori de risc, cum sunt fumatul, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, hipercolesterolemia. Boala este initiata de alterarea continua a endoteliului sub influenta factorilor de risc enumerati mai sus, ceea ce duce la dezvoltarea disfunctiei endoteliale.
Periodontita reprezinta un grup de afectiuni care determina inflamatia si distructia aparatului de atasare a dintelui. Au fost raportate asocieri epidemiologice intre periodontite si bolile cardiovasculare. Acestea pot fi cauzate de actiunea directa a patogenilor periodontali sau a produsilor acestora asupra celulelor endoteliale prin intermediul bacteriemiei tranzitorii sau indirect, prin produsii raspunsului inflamator. De asemenea, au fost raportate niveluri crescute ale LDL-colesterolului seric si ale markerilor de inflamatie cronica, proteina C reactiva si angioplasminogenul tisular (un parametru al functiei endoteliale).
Inflamatia este un trigger important al aterogenezei, care implica celulele peretelui vascular (celulele endoteliale), celulele musculare netede si celulele inflamatorii circulante. Adeziunea si invazia celulelor T si monocitelor duc la aparitia unei reactii inflamatorii accelerate la nivelul peretelui vascular si stimuleaza progresia spre ateroscleroza.
In afara acestor procese, exista si alte efecte, cum sunt depunerea de lipide, proliferarea patologica si migratia celulelor musculare netede, care contribuie la procesul aterosclerotic. Destabilizarea placilor de aterom cu ruptura consecutiva a placii initiaza o cascada de evenimente procoagulante si poate duce la ocluzia vasului afectat si la evenimente cardiovasculare, cum sunt infarctul de miocard si accidentul vascular cerebral.

Periodontita si boala vasculara
Se pare ca periodontita este determinata de infectia locala cu agenti patogeni periodontali, ceea ce duce la inflamatia locala. Factorii de risc pentru periodontita sunt asemanatori cu cei pentru boala aterosclerotica. Raspunsul anormal al gazdei contribuie la o progresie mai rapida a bolii la anumiti pacienti. Prevalenta bolii periodontale este mare, aceasta afectiune fiind mai frecventa la fumatori, obezi, diabetici – factori de risc care predispun de asemenea la boala aterosclerotica.

Periodontita si boala coronariana
Exista o asociere intre prezenta periodontitei si boala coronariana si o incidenta crescuta a evenimentelor cardiovasculare, demonstrata de studiile epidemiologice. Aceasta asociere pare sa depinda de severitatea bolii periodontale, insa este independenta de prezenta factorilor traditionali de risc cardiovascular. Totusi, alte studii nu au gasit asocieri semnificative.
Periodontita cauzeaza disfunctie endoteliala si inflamatie sistemica, gradul de inflamatie sistemica la nivelul cavitatii orale in periodontite este suficient pentru a induce o reactie inflamatorie sistemica prin stimularea imunitatii celulare si umorale. Procesul inflamator este crucial in patogeneza disfunctiei endoteliale si ateroscleroza. Intr-adevar, investigatii clinice recente au demonstrat ca periodontita severa cauzeaza disfunctie endoteliala si inflamatie sistemica.
Functia endoteliala poate fi ameliorata prin tratamentul eficient al bolii periodontale. La pacientii care nu prezentau boala aterosclerotica, periodontita severa a fost asociata cu o grosime crescuta intima/medie la nivelul arterelor carotide, un parametru surogat al aterogenezei precoce. La pacientii cu hipertensiune arteriala esentiala a fost sugerata recent o asociere intre severitatea periodontitei si masa ventriculului stang. De asemenea, a fost demonstrata recent o corelatie intre periodontita cronica si incidenta bolii coronariene. Recent, intr-o publicatie se citeaza un studiu in care asocierea intre periodontita si riscul de boala coronariana a fost investigata la 1203 barbati. Acesti indivizi au fost urmariti din punct de vedere clinic si prin examinari dentare pe o perioada de 35 de ani. S-a demonstrat o corelatie clara intre periodontita cronica si incidenta bolii coronariene la acesti indivizi anterior sanatosi, independent de factorii cunoscuti si stabiliti de risc cardiovascular. Foarte interesant, aceasta asociere stransa a fost prezenta numai la barbatii sub 60 de ani.
Mecanismele care duc la afectarea vasculara prin boala periodontala sunt mai putin cunoscute. Agentii patogeni periodontali par sa joace un rol important in acest context. Anticorpii anti acesti agenti patogeni se asociaza cu boala coronariana, incarcarea cu patogeni periodontali se coreleaza cu prezenta bolii coronariene, ADN-ul bacterian fiind gasit in placile aterosclerotice din arterele coronare.
Infectia orala si intravenoasa cu patogenul periodontal Porphyromonas gingivalis a accelerat ateroscleroza la soarecii deficienti in apolipoproteina E (ApoE-/-), un model de soarece stabilit pentru ateroscleroza, si la porcii normocolesterolemici si hipercolesterolemici. Infectia celulelor endoteliale aortice umane cu Porphyromonas gingivalis a indus up-reglarea moleculelor de adeziune VCAM-1, ICAM-1 si E-selectina si a citokinelor proinflamatorii interleukina-6 si interleukina-8. In plus, s-a demonstrat ca patologia indusa de Porphyromonas gingivalis este mediata prin activarea receptorilor TLR-2 si TLR-4, receptori ai sistemului imun care par sa fie implicati in patogeneza aterosclerozei.

Implicatiile clinice
Periodontita are in comun cu boala coronariana cativa factori etiologici ca fumatul, diabetul, hipertensiunea, dar si apartenenta indivizilor afectati la o clasa sociala mai joasa, cu ingrijiri medicale deficitare. In studiul mentionat mai sus, 1200 de barbati au fost urmariti pe o perioada de 35 de ani, gasindu-se o asociere clara intre periodontita cronica si riscul de boala coronariana, independent de factorii clasici de risc. Totusi, pana astazi, nu exista dovezi indubitabile care sa arate o adevarata relatie cauzala intre periodontita si boala vasculara. Din acest motiv, sunt necesare studii prospective care sa evalueze boala periodontala si endpoint-urile clinice de boala cardiovasculara.
Pacientii aflati la risc pentru boala aterosclerotica au nevoie in mod special de controale si tratamente dentare regulate si, probabil, de tratament cu statine. Ceea ce trebuie retinut este ca o ingrijire orala deficitara si prezenta periodontitei pot afecta negativ peretele vascular. De aceea, la pacientii cu risc de boala aterosclerotica sunt indicate controale stomatologice regulate si tratament adecvat al periodontitei, folosind antibioterapie locala si sistemica. Unele studii au indicat ca pacientii aflati pe tratament cu statine prezinta mai putine semne de afectare inflamatorie periodontala decat subiectii care nu fac tratament cu statine.

Bibliografie:
1. Ross R., Atherosclerosis – an inflammatory disease, N Engl J Med. 1999, 340:115-126;
2. Libby P., Ridker P. M., Maseri A., Inflammation and atherosclerosis, Circulation, 2002, 105:1135-1143;
3. Arbes S. J., Jr., Slade G. D., Beck J. D., Association between extent of periodontal attachment loss and self-reported history of heart attack: an analysis of NHANES III data, J Dent Res, 1999, 78:1777-1782;
4. Behle J. H., Papapanou P. N., Periodontal infections and atherosclerotic vascular disease: an update. Int Dent J., 2006, 56:256-262;
5. Pussinen P. J., Mattila K., Periodontal infections and atherosclerosis: mere associations? Curr Opin Lipidol, 2004, 15:583-588;
6. Fiehn N. E., Larsen T., Christiansen N., Holmstrup P., Schroeder T. V., Identification of periodontal pathogens in atherosclerotic vessels, J Periodontol, 2005, 76:731-736;
7. Dietrich T., Jimenez M., Krall Kaye E. A., Vokonas P. S., Garcia R. I., Age-dependent associations between chronic periodontitis/edentulism and risk of coronary heart disease, Circulation, 2008, 117:1668-1674;
8. Chou H. H., Yumoto H., Davey M., Takahashi Y., Miyamoto T., Gibson F. C., III, Genco C. A., Porphyromonas gingivalis fimbria-dependent activation of inflammatory genes in human aortic endothelial cells. Infect. Immun., 2005, 73:5367-5378;
9. Lindy O., Suomalainen K., Makela M., Lindy S., Statin use is associated with fewer periodontal lesions: A retrospective study. BMC Oral Health. 2008, 8:16.