Complicatii ale diabetului zaharat de tip 2

(Continuare din editia cu numarul 74)Prof. Dr. Constantin Ionescu-Tirgoviste,
Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice,
Clinica de Diabet N.C. Paulescu, UMF Bucuresti

Retinopatia diabetica

Retinopatia diabetica este una dintre cele mai importante si invalidante complicatii ale diabetului zaharat (1,2,3). Intrucat vasele retiniene sunt reprezentate in special de arteriole, venule si capilare de mici dimnesiuni, asa cum sunt si vasele intra-renale, aceste doua sectoare vasculare sunt incluse in grupa de complicatii cronice diabetice cunoscuta sub numele de complicatii microvasculare (1). Studiile efectuate de-a lungul timpului in diferite tari din Europa (inclusiv Romania) dar si in SUA arata ca prevalenta oricarei forme de retinopatie diabetica a fost de ~20% la pacientii cu evolutie a diabetului  mai scurta de 5 ani dar poate ajunge la peste 90% la pacientii cu diabet cu evolutie de peste 20 ani (3,4). Dupa cum se arata in Figura 1, in cadrul studiului EURODIAB prevalenta retinopatiei atinge un platou dupa 20 de ani de evolutie, indicand existenta unui grup de pacienti care au o protectie „mostenita genetic” impotriva acestei complicatii.

Forma cea mai severa de retinopatie diabetica este cea denumita “proliferativa”(1,2,3), inregistrata mai frecvent la pacientii cu diabet zaharat aparut in copilarie sau la varsta tanara, care in marea lor majoritate sunt pacienti cu diabet insulino-dependent.

Factorii de risc cei mai importanti pentru aparitia retinopatiei diabetice precum si pentru evolutia sa de la stadiile incipiente (retinopatie neproliferativa incipienta si moderata) catre formele avansate (retinopatie diabetica neproliferativa severa si retinopatie proliferativa) si cele finale cu risc de orbire (boala oculara diabetica avansata) sunt reprezentati de dezechilibrul metabolic important (hiperglicemie cronica) si de durata de evolutie a diabetului zaharat. In ceea ce priveste controlul glicemic, reflectat cel mai bine de nivelul hemoglobinei glicate (HbA1c), studiile efectuate atat in tipul 1 de diabet (Studiul DCCT) cat si tipul 2 (Studiul UKPDS) au aratat ca un control metabolic bun, cu o valoare a HbA1c de sub 7%, determina o scadere a riscului de retinopatie diabetica de pana la 75% fata de acei pacienti care au un control metabolic deficitar (5,6). In ceea ce priveste durata de evolutie a bolii, aceasta reprezenta clasic un factor important la pacientii cu diabet debutat in copilarie (de regula tip 1) dar devine important alaturi de dezechilibrul metabolic asociat cu hipertensiune arteriala si dislipidemi la pacientii diabetici cu debut dupa varsta de 50-70 de ani si care sunt in marea lor majoritate pacienti cu diabet non insulino-dependent (diabet zaharat de tip 2), adica initial tratabili eficient cu medicatie orala.

Intr-un studiu european la care am participat si noi (Figura 1) se poate observa relatia stransa intre durata de evolutie a diabetului insulino-dependent (denumit si diabet de tip 1) care inca este raspunzator de cele mai multe cazuri de pierdere totala a vederii la pacientii diabetici. Din fericire, in prezent numarul acestor cazuri a scazut simtitor datorita detectarii stadiilor mai precoce de retinopatie neproliferativa (identificarea prin examinarea oftalmoscopica a micro-anevrismelor si/sau a edemului macular). Aceste stadii beneficiaza in prezent de tratament de fotocoagulare cu laser, evitand adesea progresia catre boala oculara diabetica avansata (retinopatie proliferativa, hemoragie in corpul vitros si decolare de retina) si pierderea totala a vederii. Chiar si in aceste conditii, diabetul zaharat reprezinta prima cauza de orbire non-traumatica in tarile dezvoltate si cea de-a doua la nivel mondial, dupa cea produsa de unele deficiente nutritionale (in special de vitamina A in unele tari din lumea a III-a). Pierderea totala a vederii se datoreaza evolutiei progresive a vaselor retiniene de neoformatie (microanevrisme) catre ruptura urmata de aparitia hemoragiilor retiniene, urmate ulterior de hemoragii in corpul vitros. In lipsa tratamentului chirurgical adecvat de vitrectomie (adeseori eficient chiar si in acest stadiu avansat) se poate ajunge la dezlipirea de retina cu pirederea completa a vederii. Scaderea marcata a acuitatii vizuale apare si in cazul in care leziunile de retinopatie afecteaza macula retiniana (maculopatie exudativa), zona din retina care condenseaza cele mai multe celule cu conuri care dau vederea diurna de mare acuratete.

Prevenirea retinopatiei diabetice trebuie avuta in vedere inca de la debutul bolii si se bazeaza in primul rand pe tintirea unui bun control al valorilor glicemice, cu o valoare HbA1c de sub 7%. Obiectivul poate fi atins prin insulinoterapie fiziologica de tip bazal bolus in diabetul de tip 1 si, de regula, prin asocierea mai multor clase terapeutice in diabetul de tip 2. In ambele cazuri tratamentul trebuie sa fie insotit de respectarea regulilor de viata sanatoasa prin respectarea dietei specifice si prin promovarea unui program de activitate fizica sistematica. Este necesara determinarea in paralel a eliminarii urinare de albumina dar si a tensiunii arteriale care, mai ales in tipul 2 de diabet, poate contribui la aparitia unor leziuni vasculare pe care un oftalmolog avizat le poate difrentia de leziunile produse de prezenta diabetului (7,8). In cazul prezentei hipertensiuni arteriale, preventia retinopatiei trebuie sa vizeze deopotriva  nu numai controlul metabolic dar si pe cel al tensiunii arteriale (9,10) precum si pe cel al dislipidemiei (11).

Una dintre metodele adjuvante de preventie a retinopatiei diabetice este asigurarea printr-o alimentatie corespunzatoare a tuturor nutrientilor care contribuie la mentinerea troficitatii vaselor de calibru mic (inclusiv retiniene) in stare functionala. Intrucat alimentatia este deseori dezechilibrata, cu mai mult de 20 de ani in urma am realizat si am brevetat un produs farmaceutic din plante medicinale denumit Retinomiom destinat preventiei si tratamentului retinopatiei diabetice. In urma cu 5 ani am actualizat si completat formula acestuia lansand un nou supliment nutritiv sub numele de Retinofort, produs in prezent de SC Plantavorel din Piatra Neamt. In alcatuirea acestui produs am tinut seama de nevoia prezentei unor substante retinoide, a unor polifenoli precum si a altor substante bioactive capabile sa atenueze stress-ul oxidativ din diferitele tipuri celulare (celula-beta pancreatica, celula endoteliala, celula hepatica). Aceasta  explica de ce acest produs are influenta pozitiva nu numai asupra preventiei si tratamentului retinopatiei diabetice dar si asupra echilibrului metabolic (ajuta la scaderea glicemiei si a lipidelor pro-aterogene), creste vitalitatea celulelor beta pancreatice si protejeaza celulele  endoteliale.

Complicatii severe ale neuropatiei si arteriopatiei diabetice

Pierderea unui picior si, mai ales, a ambelor, este o invaliditate importanta, care rareori are o solutie cat de cat convenabila la pacientii din Romania, in care protezarea corecta a unui picior sau segment de picior amputate, este mai mult o exceptie decat o regula.

Aproape toate leziunile trofice care apar la pacientii cu neuropatie hipoalgica sunt leziuni preventibile, iar cand apar, daca sunt identificate de la inceput, sunt relativ usor de tratat si de solutionat. Cand insa diagnosticul e facut tardiv, dupa cum vom vedea, tragediile nu intarzie sa apara.

Un capitol oarecum deosebit este cel al piciorului ischemic, asociat cu neuropatia diabetica, care, in prezent, poate beneficia de chirurgia vasculara, atunci cand este facuta in timp util si care poate evita amputarea unui picior sau al unui segment de picior. Mentionam ca o amputatie de coapsa este mult mai invalidanta decat cea efectuata sub genunchi, intrucat protezarea acesteia din urma se poate face mult mai usor si mai functional, desi piciorul propriu este preferabil oricarei proteze, oricat de comoda si de performanta ar fi ea.

Reiese deci, ca preventia oricarui tip de amputatie trebuie sa ramana un obiectiv major al oricarui diabetolog sau medic care ingrijeste un pacient diabetic; inclusiv chirurgii, care vor fi tentati sa intervina radical, acolo unde tratamentul conservator (este adevarat consumator de timp si nerentabil din toate punctele de vedere), fata de o interventie facuta in tesut sanatos, cu sanse mari ca pacientul sa plece in cateva zile la domiciliu, urmand sa i se schimbe pansamentul restant dupa o scurta perioada de timp.

Aceste cateva remarci generale pot fi, cred, regasite in mai toate tratatele sau capitolele care se refera la piciorul diabetic. Este interesant sa notam ca din 1973 reputatul diabetolog din Timisoara, prof. Gheorghe Bacanu, membru al Academiei de Stiinte Medicale (singurul diabetolog in viata care, formal, n-a fost presedinte al Societatii Romane de Diabet niciodata, datorita conjuncturii stupide din perioada de dinainte de 1990), a publicat o memorabila monografie intitulata “Gangrena diabetica”, lucrare care ar putea fi reeditata cu folos de catre societatea neuropatiei diabetice nou-infiintata.

In cele ce urmeaza voi mentiona cateva cazuri clinice din cele pe care oricare diabetolog le poate intalni candva in practica lui medicala.

Prima observatie (primul caz), care-mi vine in minte este cel a unei batrane (72 ani) venite de undeva de la tara. O femeie blanda si intelegatoare, care avea un diabet zaharat de tip 2 si o arteriopatie a membrului inferior stang. Avea o stare generala buna insa degetul II de la piciorul stang era negru, dar surprinzator, cu o slaba reactie inflamatorie locala. La consultul facut de catre medicul chirurg s-a propus amputarea piciorului sub genunchi, propunere pe care i-am prezentat-o si pacientei. Cu glasul ei bland si oarecum resemnata, dar nu deprimata, ci mai mult increzatoare mi-a spus “Domnule doctor, sunt prea batrana ca sa mai suport o asemenea interventie. Eu va rog sa-mi faceti externarea si ce-o vrea Dumnezeu”. Am facut externarea dupa ce, sub tratamentul antibiotic, reactia inflamatorie disparuse iar, la baza degetului afectat, aparuse un fel de burelet care parca-l vad si acum. Pacienta s-a externat si, evident, in valtoarea activitatii complexe pe care o aveam atunci, am uitat cu totul de ea. Au trecut cativa ani de cand, in acelasi salon 1 de la etajul 4 al Clinicii de Diabet s-a internat, credeam eu, o alta batranica, care, cu un zambet bland m-a intrebat “Domnule doctor va mai aduceti aminte de mine?”. Incercam sa-mi aduc aminte de cineva dintre miile de pacienti pe care-i vazusem, daca ea este una dintre acestia. Cum intarziasem sa raspund, mi-a zis “Hai sa va arat ceva!”, dupa care si-a tras plapuma dezvelindu-si picioarele si mi-a aratat locul de unde disparuse degetul 2 de la piciorul stang, dupa o autoamputatie care lasase loc unui fel de ombilic mic, inchis. In vorbele ei nu era niciun fel de repros ci, mai mult, un fel de de amuzament inocent.

Aceasta intamplare m-a facut sa fiu mult mai atent la propunerile de amputatie venite din partea chirurgilor, chiar si in cazurile in care, ca si in cazul mentionat, era vorba de un picior ischemic, probabil nu suficient de ischemic pentru a mai induce si alte tulburari trofice.

Al doilea caz se refera la un pacient pe care l-am vazut mai mult tangential decat l-am ingrijit, acesta fiind multa vreme internat in serviciul chirurgical al spitalului Cantacuzino. Este vorba de un pacient in varsta de 47 de ani, la vremea aceea Ministru Secretar de Stat de prin anii ‘80, care avea un diabet zaharat de tip 2, se pare neglijat si care, cu ocazia unei deplasari oficiale conduse de Ceausescu in extremul Orient (Noua Zeelanda sau Australia mi se pare), si-a cumparat o pereche de pantofi noi. Intr-o seara, ajuns la hotel, a observat o rosatura la nivelul halucelui drept. Nu-l deranja, astfel incat a continuat sa foloseasca aceeasi incaltaminte, rosatura extinzandu-se si asociindu-se cu un treneu inflamator, migrand catre laba piciorului, dar fara ca acest lucru sa-l deranjeze prea mult.

Intors acasa si avand numeroase probleme de rezolvat dupa vizita intreprinsa, n-a dat importanta extensiei procesului inflamator la intreaga laba a piciorului, insotita de numeroase treneuri limfatice, migrand catre treimea superioara a gambei. Aceasta a rezultat din anamneza pe care i-am facut-o ulterior. Intre timp, pacientul s-a internat in spitalul CFR – Viting, unde cunostea un chirurg. Nu stiu cat a stat acolo si la ce tratamente a fost supus, dar la un moment dat i s-a propus amputarea piciorului stang, sub genunchi. Acesta a fost motivul pentru care a cerut transferul catre Clinica noastra, unde echilibrarea metabolic, facuta anterior pe medicatie orala, a fost inlocuita cu doze mici de insulina, (desi pacientul era unul cu tip 2 de diabet), dupa care a fost transferat in serviciul de chirurgie al Spitalului Cantacuzino condus la acea vreme de Prof. Ion Juvara. Desi existau unele semne de afectare a circulatiei arteriale ale membrului inferior respectiv, la pansamentele facute zilnic de catre doctorul Alexandrescu (cel mai rabdator chirurg pe care l-am intalnit vreodata), la care asistam zilnic cu mare interes. La un moment dat, dr. Alexandrescu mi-a atras atentia asupra unor mici zone de sangerare, aparute in cursul debridarilor efectuate, spunandu-mi “asta e un semn bun, intrucat circulatia mai este inca prezenta, iar inchiderea ranilor posibila”.

Pacientul a ramas intr-o rezerva de la etajul V aproape trei luni de zile, externandu-se, in final, dupa ce i se amputasera trei degete dar ramasese cu glezna integra si functionala, astfel incat, cu un pantof potrivit, a continuat sa-si exercite functia pe care o avea la Comitetul de Stat al Planificarii de pe Calea Victoriei. Prin relatia pe care mi-a facut-o acel pacient, am putut trage la Xerox cateva mii de pagini de reviste medicale, intrucat la acea vreme, copiatorul nu fusese inca introdus nici chiar in clinica noastra, a carei conducere era destul de bine infipta in angrenajul politic al timpului.

Ce-am invatat din acest caz? Deseori “certam” pacientul ca vine cu o leziune aparent neglijata, pe care, de regula, incearca sa o trateze cu frunze de varza sau de ceapa, ori cu alte remedii ad-hoc. Alteori, intarzierea se datoreaza medicului de familie care incearca solutii terapeutice, fara a avea o suficienta pregatire in “mica chirurgie”, care se poate practica uneori la unii pacienti, dar nu la pacientii diabetici. De cele mai multe ori insa, din lipsa educatiei generale a populatiei noastre, un pacient chiar avertizat, intarzie prezentarea la medic, in speranta ca leziunea respectiva se va solutiona fara a apela la o internare facuta uneori la zeci sau sute de kilometri distanta de satul unde locuieste. Buna educatie a oricarui pacient diabetic cunoscut, trebuie sa fie un obiectiv prioritar al activitatilor Societatilor de Neuropatie.

Revenind la cazul inginerului descris mai inainte, de asta data aveam de-a face cu un intelectual, de la care puteam avea pretentia evaluarii mai corecte a riscului pe care si-l asuma neglijand o leziune ce indica, de regula, un mare pericol. In cazul respectiv, pacientul a fost scos partial din activitate cateva luni, intrucat imi amintesc ca, zilnic, veneau la el curieri cu dosare pe care trebuia sa le examineze si sa le semneze pentru indeplinirea atributiilor pe care le avea. De asemenea, atentie nu au parte “oamenii de rand”. Politicienii de azi, ca si cei de ieri, beneficiaza de aceste privilegii, dupa cum beneficiaza si cei nou-imbogatiti, care in ciuda milioanelor de euro pe care ii au in conturi, apeleaza tot la serviciile de specialitate publice, prin aceasta privand multi nevoiasi de minima ingrijire de care ar trebui sa aiba parte. Dupa cum se stie Ministerul Sanatatii se chinuie de ani de zile sa intocmeasca, pachetul minim “de servicii medicale”, de care ar trebui sa beneficieze toti pacientii asigurati dar, oricum ar intoarce pe toate fetele sumele alocate, (din care totdeauna se sustrag sume mari care iau alte destinatii), acestea depasesc totdeauna banii necesari unui minimal pachet de servicii medicale pentru orice asigurat.