Tendinte in mortalitatea cauzata de bolile coronariene specifice varstei in Uniunea Europeană de peste trei decenii: 1980-2009

Melanie Nichols, Nick Townsend, Peter Scarborough, and Mike Rayner

British Heart Foundation Health Promotion Research Group, Department of Public Health, University of Oxford, Oxford OX3 7LF, UK; and WHO Collaborating Centre for Obesity Prevention, Faculty of Health, Deakin University, Geelong, Australia

(Continuare din editia nr. 71, august 2013)

Modificari procentuale anuale medii: tendintele generale ale mortalitatii

Aproape toate tarile din UE au prezentat scaderi foarte mari si semnificative a ratelor de deces datorate BCC in ultimele trei decenii, atat in randul barbatilor, cat si la femei, iar varstele au fost considerate impreuna. In multe tari, ratele de mortalitate standardizate pe varste in intervalul 2005-09 au fost mai putin de jumatate fata de 1980-1984.

Mediana variatiilor procentuale anuale medii (VPCM) pentru toate grupele de varsta combinate intre 1980 si 2009 a fost de 22.7% pentru barbati si 22.4% pentru femei. Cele mai mari scaderi ale ratelor de mortalitate au fost in Danemarca, Malta, Tarile de Jos, Suedia si Regatul Unit (VPCM ? 24,0% in randul barbatilor si ? 23,9% in randul femeilor din 1980 si 2009) (Tabelul 2).

Exceptiile de la aceste scaderi semnificative ale ratei mortalitatii in randul barbatilor au fost in Ungaria, Letonia, Lituania si Polonia (VPCM negativa, dar nesemnificativa in perioada 1980-2009) si Romania (VPCM semnificativ pozitiva de 1,0%). In randul femeilor au fost gasite schimbari non-semnificative in Grecia, Ungaria, Lituania, Polonia, Romania si Slovacia. Nici o tara nu a prezentat VPCM semnificativ pozitive pentru femeile de toate varstele intre 1980 si 2009. In ultimii 10 ani, modelul general a fost de scaderi anuale mai mari ale mortalitatii decat global sau in deceniile anterioare, in aproape toate tarile. Atat la barbati, cat si la femei, VPCM intre anii 2000 si 2009 a fost de 24,1%.

Ratele mortalitatii coronarie inainte de 45 ani au variat intre 2,1 si 14,6 la 100 000 in randul barbatilor, in timp ce la femei rata a fost de 2 la 100 000, in 23 din 26 de tari. Desi ratele mortalitatii absolute in randul tinerilor adulti sunt mici in comparatie cu grupurile de varsta mai mari, in termeni procentuali, ratele mortalitatii coronariene (pana la 45 de ani) au scazut intre 1980 si 2009 la o rata egala sau mai mare decat pentru toate varstele combinate in 22 din 26 de tari pentru barbati si aproape jumatate dintre tari pentru femei.

O exceptie notabila in acest sens a fost Grecia, unde atat pentru barbati si femei, aceasta a fost singura tara care a inregistrat o crestere neta a ratelor mortalitatii coronariene standardizate pe varste pentru presoanele de 45 de ani. In majoritatea tarilor, scaderea anuala a mortalitatii in randul celor cu varsta sub 45 de ani, in anii 2000 a fost la fel de mare sau mai mare decat media sau decat scaderile anterioare. VPCM pentru cei de 65 de ani si peste grupa de varsta a fost, in general, mai mica decat la grupele de varsta mai tinere, cu o VPCM medie de 22,3% in randul barbatilor si 22,2% in randul femeilor intre 1980 si 2009.

Analiza Joinpoint: identificarea punctelor de inflexiune si exemplele de perioade platou in tendintele mortalitatii

Analizele Joinpoint au relevat diferente semnificative in tendintele mortalitatii coronariene in ultimele trei decenii si putin in sensul exemplelor clare in interiorul sau intre grupele de varsta si sexe. In fiecare dintre grupele de varsta si sex examinate a existat un amestec de tari care au prezentat tendinte liniare continue (fara puncte de inflexiune identificate) si modele care contineau unul sau trei puncte de inflexiune in 30 de ani de analiza.

La toate grupele de varsta si ambele sexe, au existat o serie de tari care au avut segmente semnificativ pozitive, cu toate ca acestea au fost in mod clar exceptiile.

Se rezuma dovezile disponibile pentru intervalele de platou recente cu tendinte ale mortalitatii coronariene. In general, in cazul celor 26 de tari participante la acest studiu, dovezile de platou recent in tendintele mortalitatii de BCC (unde scaderea ratei mortalitatii de BCC in perioada mai recenta a fost mai putin pronuntata decat in perioada precedenta) au fost observate la cel putin un grup de varsta pentru barbati in 15 de tari si pentru femei in 12 tari. Tari din toate zonele geografice ale Europei au fost reprezentate in acest grup, membre mai vechi si mai noi ale UE. Pentru ca exista variabilitate intre grupele de varsta, nu putem vorbi de stare de platou in randul adultilor tineri (cu varsta sub 45 sau intre 45 – 54 ani) comparativ cu grupele de varsta mai mari sau cu toate varstele combinate.

In fiecare dintre grupele de varsta, tarile in care cele mai recent trend prezenta dovezi ale unui posibil platou au fost depasite numeric de tarile in care tendinta cea mai recenta a mortalitatii din cauza BCC a fost de scadere abrupta fata de  perioada anterioara. Datorita numarului relativ mic de decese in grupele de varsta mai tinere, rezultand rate mai putin stabile de la an la an si putere statistica redusa, in mai multe tari nu au fost identificate puncte de  inflexiune la cele doua grupe de varsta mai tinere.

Majoritatea subgrupurilor pentru care existau dovezi ale unui platou recent, tendinta pentru cel mai recent segment prezenta statistic in continuare o scadere anuala semnificativa a mortalitatii coronariene. A existat doar un subgrup pentru care segmentul final a fost semnificativ pozitiv, dupa un declin anterior; femeile cu varsta sub 45 din Lituania (Schimbarea procentuala anuala (APC) +6,1%, 2000-2009). In plus, au existat trei subgrupuri (toate din Grecia), pentru care nu au fost identificate puncte de inflexiune, dar tendinta de-a lungul a 30 de ani de analiza a fost semnificativ pozitiva; ambele sexe cu varsta sub 45 de ani (femei APC +2,6%, barbatii APC +0,7% ) si femei 45-54 ani (de APC +1,3%).

Dovezi ale unui platou recent au fost inregistrate pentru toate grupele de varsta combinate a doua tari pentru ambele sexe (Republica Ceha si Irlanda) si alte trei tari doar pentru barbatii (Letonia, Malta si Polonia).

Analizand cele doua grupe de varsta mai tinere, au existat dovezi de platou recent in sase tari, in randul barbatilor si femeilor din grupele de varsta sub 45 de ani, cu toate ca acestea nu erau din aceleasi tari (Letonia, Lituania si Marea Britanie pentru ambele sexe, plus Italia, Polonia si Slovacia in randul barbatilor si Republica ceha, Franta si Italia in randul femeilor). La grupele de varsta de 45 -54 ani, Letonia si Marea Britanie au prezentat dovezile unui posibil platou in ceea ce priveste mortalitatea in randul ambelor sexe, ca in cazul Lituaniei pentru femei si Suediei, Austriei, Republicii Cehe, Slovaciei pentru barbati. Femeile din Grecia din aceasta grupa de varsta au prezentat o tendinta constanta, crescand in mod semnificativ pe intreaga perioada de analiza (APC +1,3%, nu au fost identificate puncte de inflexiune).

Mortalitatea pe varste standardizate la 100 000: Rate medii de 5 ani

Valorile sunt medii neajustate ale ratelor pentru fiecare perioada de 5 ani sau pentru cat de multi ani au fost disponibile datele in aceasta perioada. Exceptii, acolo unde datele nu au fost disponibile pentru toti anii, sunt: Belgia (pana in 2006), Danemarca (pana in 2006), Franta (pana in 2008), Italia (nu exista date pentru 2005), Lituania (nu exista date pentu 1980, 1983, 1984); Portugalia (nu exista date 2004-2006); si Slovenia (nu exista date inainte de 1985).

a) Modificari la 25 de ani din totalul brut calculat din diferenta intre 1980 -84 rata medie si 2005 – 09 rata medie.

b) Datele pentru Germania inainte de 1990 calculate din datele brute pentru fosta Germanie de Est si Germania de Vest. Datele pentru 1980 -84 din Republica Ceha si Slovacia au fost combinate cu datele din Cehoslovacia, prin urmare, nu sunt direct comparabile.

* Viteza de modificare semnificativ diferita de 0 la P, 0,05

Ratele de mortalitate standardizate pe varsta, schimbarile procentule totale, variatii procentuale anuale medii si analiza Joinpoint pe tara si sex, varsta < 45 ani

Mortalitatea pe varste standardizate la 100 000: Rate medii de 5 ani

Valorile sunt medii neajustate ale ratelor pentru fiecare perioada de 5 ani, sau pentru cat ani au fost disponibile datele in acea perioada. Exceptii, unde datele nu au fost disponibile pentru toti anii, sunt: Belgia (pana in 2006), Danemarca (pana in 2006), Franta (pana in 2008), Italia (nu prezinta date pentru 2005), Lituania (nu exista date pentru 1980, 1983, 1984), Portugalia (nu exista date pentru 2004-2006) si Slovenia (nu exista date inainte de 1985). VPMA si SPA nu pot fi calculate atunci daca exista 0 decese in oricare din grupuri.

a) Modificari la 25 de ani din totalul brut calculat din diferenta intre 1980 -84 rata medie si 2005 – 09 rata medie.

b) Datele pentru Germania inainte de 1990 calculate din datele brute pentru fosta Germanie de Est si Germania de Vest. Datele pentru 1980 -84 din Republica Ceha si Slovacia au fost combinate cu datele din Cehoslovacia, prin urmare, nu sunt direct comparabile.

* Viteza de modificare semnificativ diferita de la 0 la P, 0,05

Rezumatul cu numarul de tari care au prezentat dovezi de platou recente in mortalitatea coronariana

Discutie

La nivelul UE exista putine dovezi pentru a sustine ipoteza ca a existat un model consistent de platouri recente ale ratelor de mortalitate coronariana, sau ca platouri recente au avut loc in mare parte sau exclusiv la grupele de varsta tinere. In general, rata de scadere a mortalitatii coronariene pare sa fie stabila sau accelerata in majoritatea tarilor si a grupelor de varsta, la ambele sexe. In special la grupele de varsta mai tinere, ratele mortalitatii coronariene premature in scadere par a fi in mare parte similare cu ratele de declin observate in randul populatiei varstnice din UE in ansamblu. In majoritatea tarilor, cele mai recente reduceri ale VPCM in cazul mortalitatii coronariene au fost la fel de mari sau mai mari decat anterior.

Exista, desigur, o eterogenitate importanta in UE, si atunci cand tarile sunt examinate individual, este clar ca exista unele tari cu un motiv de ingrijorare, in cazul in care rata de scadere a mortalitatii coronariene pare sa fi incetinit, inclusiv in Marea Britanie, avand in vedere lucrarile publicate anterior. In plus, exista doua tari (Grecia si Lituania), in care ratele de mortalitate coronariana au inceput sa creasca in mod semnificativ in ultimii ani sau zeci de ani la subgrupele de pacienti mai tineri.

Avand in vedere raritatea relativa a datelor specifice varstei in cazul majoritatii factorilor de risc coronarian, este dificil sa tragem concluzii cu privire la motivele pentru tendintele de platou sau de crestere observate in randul grupurilor de varsta mai mici din unele tari. In tarile care au inregistrat cresteri ale ratelor de mortalitate coronarianaa (Grecia si Lituania), dovezile par sa sugereze ca ratele globale ce contin factori de risc coronarian sunt relativ ridicate potrivit standardelor europene. In Grecia, unde mortalitatea coronariana a crescut constant de la o baza foarte scazuta in anii 1980, ratele pentru diabetul zaharat si hipertensiune arteriala sunt scazute potrivit standardelor europene. In schimb, in 2009, Grecia a avut cele mai mari rate pentru fumat din UE (42% din adulti), iar ratele de fumat in randul celor cu varsta intre 25 -54 ani (54-57%) au fost mai mult decat duble fata de grupele de varsta de 55 ani si peste (23%).

Cele mai recente date disponibile arata ca Grecia a avut, de asemenea, una dintre cele mai mari rate de obezitate in randul adultilor din Europa; cu toate acestea, aceste date sunt extrase dintr-un esantion sub-national si sunt acum vechi de 10 ani. In cazul copiilor, datele din 2010 au aratat ca 40% din copiii greci cu varste cuprinse intre 10 -12 ani erau supraponderali sau obezi, cea mai mare rata din UE.  Lituania, de asemenea, nu detine prea multe date specifice varstei cu privire la factorii de risc de mortalitate coronariana. Exista, insa, dovezi de crestere a fumatului in randul tinerilor, cel putin pana la 2002, iar tendinta este de crestere a prevalentei diabetului zaharat in randul adultilor.

Exista, de asemenea, dovezi de rate ridicate ale factorilor de risc pentru bolile netransmisibile. In schimb, unele studii recente au indicat faptul ca prevalenta obezitatii ar putea fi in scadere in randul adultilor lituanieni, cu toate ca aceste estimari sunt bazate pe date raportate de ei, care ar putea contine un grad de partinire. In multe cazuri, VPCM a prezentat pentru intreaga gama de ani reduceri mai mari ale mortalitatii coronariene intre gruplee de varsta mai mici in comparatie cu cei de 65 de ani si grupul mai in varsta. Aceasta reducere aparent mai mica a mortalitatii in randul adultilor in varsta poate fi o urmare a mortalitatii cornariene intarziate mai degraba decat evitate, unde reducerea mortalitatii in randul persoanelor de 65 -74 ani este partial compensata de ratele mai mici obtinute de grupele mai in varsta.

Dovezile publicate pe acest subiect au furnizat informatii foarte importante pentru un numar de tari din Europa, si nu numai, ca in ciuda scaderii impresionante a mortalitatii coronariene in ultimele decenii este posibil ca prevalenta factorilor de risc, cum ar fi diabetul si obezitatea, si a platourilor  in ceea ce priveste hipertensiunea arteriala, sa atenueze aceste scaderi la populatiile mai tinere. Desi acest lucru este adevarat in unele tari, studiul a demonstrat ca exista de fapt diferente semnificative intre tarile UE in modul in care se manifesta aceste tendinte.

Cresterile observate in ceea ce priveste factorii de risc care pot fi preveniti pentru BCC vor avea un impact asupra ratelor de mortalitate la toate grupele de varsta, inclusiv a tinerilor adulti. Cu toate acestea, acest efect nu este inca vizibil pe teritoriul UE, dar mai este inca timp pentru politici de sanatate publica si actiune pentru a avea un impact asupra acestor factori de risc pentru a preveni astfel de efecte. Este important ca cercetarile viitoare sa continue sa monitorizeze tendintele factorilor de risc coronarian si ale mortalitatii in UE si sa examineze relatiile dintre factorii de risc care pot fi preveniti si BCC in randul adultilor tineri. Orice indicatori ai unui potential platou al tendintelor mortalitatii coronariene in randul grupurilor de varsta mai tanara, care au fost evidentiate in acest studiu pentru unele tari, dar nu pentru UE in ansamblul sau – ar fi un avertisment important  BCC pe masura ce cresc varstele.

Un aspect important in interpretarea tendintelor observate in acest studiu este limitarea inerenta la folosirea mortalitatii ca unic rezultat. Avand in vedere ratele foarte scazute ale mortalitatii coronariene intre grupele de varsta mai tinere, inseamna ca ratele de mortalitate din aceasta grupa de varsta au fost stabile sau in scadere, in ciuda cresterii incidentei BCC. Intr-adevar, exista unele dovezi din Franta ca pacientii mai tineri de sex feminin au reprezentat o proportie tot mai mare de prezentari la spital pentru infarct miocardic intre 1995 si 2010. Daca acest lucru este valabil in toata Europa, atunci aceste tendinte mai putin favorabile in ceea ce priveste incidenta in randul populatiei tinere pot insemna ca ratele mortalitatii coronariene vor creste in viitor.

Sunt necesare cercetari suplimentare pentru a determina tendintele de baza ale incidentei si ratele caz-fatalitate intre grupe de varsta diferite. In plus, explorarea tendintelor ratelor mortalitatii subite ar putea oferi perspective importante in privinta schimbarii epidemiologiei BCC in Europa. Metoda utilizata pentru a defini „platou recent” in tendinte reuneste analizele punctelor de inflexiune pe un numar foarte mare de subgrupuri (260) si permite evaluarea la nivelul UE, daca exista un model general al tendintelor de platou in rata mortalitatii coronariene. Aceasta sinteza este, totusi, in mod necesar o simplificare, care ofera o privire de ansamblu asupra modelelor din 26 de tari, dar nu poate da o indicatie holistica a unui „platou recent” pentru un numar mic de subgrupuri sau tari. Acesta este in special cazul unor segmente de tendinta care sunt foarte scurte in modelul punctelor de inflexiune potrivite datelor. De exemplu, femeile sub 45 de ani in din Franta au fost clasificate ca prezentand ” dovada a unui platou recent” deoarece cel mai recent segment joinpoint are VPCM  de 20,6%, in timp ce segmentul precedent a avut VPCM  de 213,4%.

Cu toate acestea, primul segment cuprinde numai anii 1980-1982, iar dupa aceasta perioada a existat un procent de reducere anuala constanta in ratele de mortalitate. In plus, in timp ce aceste segmente sunt semnificativ diferite in tendinte, numai cel mai recent segment este statistic semnificativ diferit de 0. O posibila limitare suplimentara a abordarii analizei joinpoint folosita in acest studiu a fost stabilirea unei limite maxime de trei puncte pe model. In timp ce un numar mai mare de puncte este posibil sa fi creat modele mai aproape de datele observate, cele trei puncte maxime au fost identificate doar in relativ putine dintre subgrupurile analizate, in special pentru femei si grupuri de varsta tinere.

Datele despre mortalitate si populatie compilate de OMS ofera o resursa extrem de valoroasa pentru a permite o analiza pe scara larga si comparatii interstatale, cum ar fi cele din acest studiu. In timp ce datele sunt in general de buna calitate, si in UE au o acoperire foarte mare, exista limitari la utilizarea statisticilor vitale agregate la nivel international, iar comparatiile directe intre tari necesita o anumita precautie. Exista o variabilitate intre tari, atat in acoperirea cat si in calitatea bazelor de date pentru statisticile colectate si raportate la OMS.

In plus, exista variabilitate intre tari privind practicile de codificare conform ICD. De exemplu, in Franta, a fost documentat faptul ca decesele coronariene sunt sub-raportate, comparativ cu alte tari, si un procent ridicat de decese sunt codificate ca „alte cauze”, adica ratele reale ale deceselor in urma bolilor cardiovasculare si coronariene sunt susceptibile a fi mai mari decat cele inregistrate. Alte limitari ar fi ca datele furnizate includ ani care lipsesc pentru unele tari si necesitatea unor studii istorice pe perioade de timp cu utilizarea mai multor versiuni ale ICD. Efectul acestei ultime limitari, este, totusi, redus la minimum prin utilizarea de categorii de boli relativ largi pentru care implicatiile de modificarilor de codare sunt mici.

Concluzie

In ultimele trei decenii s-au observat scaderi semnificative ale mortalitatii coronariene la toate grupele de varsta si ambele sexe in majoritatea tarilor UE si pana in prezent, exista putine dovezi care sa sugereze ca aceste scaderi sunt de platou la grupele de varsta mai tinere din UE in ansamblu. Cu toate acestea, intr-un numar mic de tari au existat dovezi recente de platou la unele grupe de varsta. Ramane extrem de important pentru intreaga UE sa monitorizeze si sa lucreze pentru reducerea factorilor de risc ai bolilor coronariene si ai altori boli cronice, pentru a promova bunastarea si echitatea in intreaga regiune.

References:

1. Levi F, Chatenoud L, Bertuccio P, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world: an update. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:333 –350.
2. Smolina K, Wright FL, Rayner M, Goldacre MJ. Determinants of the decline in mortality from acute myocardial infarction in England between 2002 and 2010: linked national database study. Br Med J 2012;344:d8059.
3. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Rayner M. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. Brussels: European Heart Network, Sophia Antipolis: European Society of Cardiology, 2012.
4. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, Singh GM, Gutierrez HR, Lu Y, Bahalim AN, Farzadfar F, Riley LM, Ezzati M. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million  participants. Lancet 2011;377:557 –567.
5. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ, Lin JK, Farzadfar F, Khang YH, Stevens GA, Rao M, Ali MK, Riley LM, Robinson CA, Ezzati M. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiologicalstudies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet2011;378:31– 40.
6. Rayner M, Allender S, Scarborough P. Cardiovascular disease in Europe. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16(Suppl. 2):S43–S47.
7. O’Flaherty M, Ford E,Allender S, Scarborough P,Capewell S.Coronary heart disease tends in England and Wales from 1984 to 2004: concealed levelling of mortality rates among young adults.Heart 2008;94:178–181.
8. Allender S, Scarborough P, O’Flaherty M, Capewell S. Patterns of coronary heart  disease mortality over the 20th century in England and Wales: Possible plateaus in  the rate of decline. BMC Public Health 2008;8:148.
9. O’Flaherty M, Bishop J, Redpath A, McLaughlin T, Murphy D, Chalmers J, Capewell S. Coronary heart disease mortality among young adults in Scotland in relation to social  inequalities: time trend study. BMJ 2009;339:b2613.
10. Ford ES, Capewell S. Coronary heart disease mortality among young adults in the  U.S. from 1980 through 2002: concealed leveling of mortality rates. J Am Coll Cardiol 2007;50:2128 –2132.
11. O’Flaherty M, Allender S, Taylor R, Stevenson C, Peeters A, Capewell S. The decline  in coronary heart disease mortality is slowing in young adults (Australia 1976– 2006): a time trend analysis. Int J Cardiol 2012;158:193–198.
12. Waterhouse J, Correa P, Muir C, Powell J eds. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. 3. 6: 456. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 1976.
13. Bertuccio P, Levi F, Lucchini F, Chatenoud L, Bosetti C, Negri E, La Vecchia C. Coronary heart disease and cerebrovascular disease mortality in young adults: recent trends in Europe. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011;18:627 –634.
14. European Commission. Special Eurobarometer 332 ‘Tobacco’ / Wave 72.3 – TNS Opinion & Social. http://ec.europa.eu/public_opinion/index_en.htm. Brussels, Belgium; 2010.
15. Koukoulis GN, Sakka C, Katsaros F, Goutou M, Tsirona S, Tsiapali E, Piterou A, Stefanidis I, Stathakis N. High rates of obesity prevalence in adults living in central Greece: data from the ARGOS study.Hormones (Athens) 2010;9:253–262.
16. International Association for the Study of Obesity. IASO Obesity Data Portal: World Map of Obesity. http://www.iaso.org/resources/world-map-obesity/.
17. Farajian P, Risvas G, Karasouli K, Pounis GD, Kastorini CM, Panagiotakos DB, Zampelas A. Very high childhood obesity prevalence and low adherence rates to the Mediterranean diet in Greek children: The GRECO study. Atherosclerosis 2011; 217:525–530.
18. International Association for the Study of Obesity. IASO Obesity Data Portal: Overweight in children in EU 27. http://www.iaso.org/resources/obesity-data-portal/ resources/tables/.
19. Zaborskis A, Sumskas L, Zemaitiene N, Grabauskas V, Veryga A, Petkevicius R. Trends of smoking prevalence among Lithuanian school-aged children in 1994 –2006. Medicina (Kaunas) 2009;45:798 –806.
20. Grabauskas V, Klumbiene J, Petkeviciene J, Petrauskiene A, Tamosiunas A, Kriaucioniene V, Ramazauskiene V. Risk factors for noncommunicable diseases in Lithuanian rural population: CINDI survey 2007. Medicina (Kaunas) 2008;44: 633 –639.
21. Webber L, Kilpi F, Marsh T, Rtveladze K, McPherson K, Brown M. Modelling obesity trends and related diseases in Eastern Europe.Obesity Rev 2012;13:744 –751.
22. Vaartjes I, O’Flaherty M, Grobbee DE, Bots ML, Capewell S. Coronary heart disease  mortality trends in the Netherlands 1972 –2007.Heart 2011;97:569 –573.
23. Puymirat E, Simon T, Steg PG, Schiele F, Gueret P, Blanchard D, Khalife K, Goldstein P, Cattan S, Vaur L, Cambou JP, Ferrieres J, Danchin N, Investigators UU, Investigators FM. Association of changes in clinical characteristics and management with improvement in survival among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA1 2012;308:998–1006.
24. WHO Monica Project. MONICA Monograph and Multimedia Sourcebook: World’s Largest Study of Heart Disease Stroke, Risk Factors and Population trends 1979 –2002. Edited by Hugh Tunstall-Pedoe for the WHO MONICA Project. Geneva: WHO; 2003.

Revista Galenus