Grefa de maduva osoasa

Inlocuire a maduvei osoase a unui pacient atins de o boala hematologica cu celule de maduva osoasa prelevate de la un subiect sanatos.

Indicatii – Unul din principalele roluri ale maduvei osoase este acela de a produce, multumita anumitor celule numite celule-suse, elementele diferitelor descendente sangvine (globulele rosii, majoritatea globulelor albe, plachetele etc.). Orice boala a celulelor-suse poate necesita o grefa de maduva: leucemia (proliferarea de globule albe si a celulelor lor de origine in maduva osoasa si in sange), hipoplazia sau aplazia medulara (insuficienta sau absenta producerii diferitelor descendente). Bolnavii trebuie sa fie, in general, sub varsta de 50 de ani si intr-o buna stare fiziologica, avand in vedere frecventa si gravitatea complicatiilor.

Tehnica – Orice grefa de maduva trebuie sa fie precedata de o distrugere cat mai complet posibila a maduvei osoase a primitorului cu scopul ca boala sa nu recidiveze pe maduva grefata. Aceasta distrugere este obtinuta, in general, prin chimioterapie si radioterapie intensiva. Prelevarea maduvei osoase a donatorului se efectueaza de cele mai multe ori sub anestezie generala, prin punctie la nivelul oaselor iliace sau a sternului. In general, se scot 200 pana la 500 mililitri de maduva. Aceasta prelevare, care seamana cu donarea de sange, este efectuata de la un subiect viu si nu antreneaza nici o consecinta ulterioara asupra sanatatii donatorului. Maduva astfel recoltata este filtrata, congelata si pregatita pentru grefare, care va avea loc mai tarziu printr-o simpla transfuzie: celulele-suse ale donatorului vor merge sa colonizeze spontan tesutul osos al primitoruJui, golit de celulele sale suse bolnave.
Actualmente exista doua tipuri de grefa de maduva:
– Alogrefa consta in prelevarea de celule de maduva osoasa de la un subiect sanatos care are acelasi sistem de histocompatibilitate ca si bolnavul. La un frate sau la o sora a acestuia exista cele mai mari sanse (25%) de a gasi un donator compatibil. In absenta unui donator inrudit, echipa medicala este obligata sa faca apel la o banca de maduva. Atunci se poate gasi un donator suficient de compatibil in ceva mai putin de 20% de cazuri
– Autogrefa consta in prelevarea, la un bolnav care trebuie sa urmeze un tratament de distrugere a maduvei sale osoase (chimioterapie, radioterapie, radiochimioterapie), de celule-suse, intr-un stadiu putin inaintat al bolii cand acestea pot fi obtinute plecand de la sange sau de la maduva. Congelate, ele sunt reinjectate bolnavului dupa tratament. Maduva osoasa se reeonstituie atunci in 2-3 saptamani Aceasta tehnica priveste, in general, subiectii atinsi de boli maligne ale ganglionilor limfatici si ale maduvei (mielom multiplu, limfom, leucemie) sau de tumori solide. Spre deosebire de alogrefa, autogrefa nu antreneaza nici un risc de reactie a grefonului fata de gazda; ea poate fi deci folosita fi la subiectii mai varstnici.

Complicatii – Sunt posibile trei complicatii.
– Infectiile bacteriene pot surveni, din cauza absentei globulelor albe, consecutiva distrugerii maduvei osoase a pacientului si tratamentului cu imunosupresoare, mai ales. In caz de reactie a grefonului impotriva gazdei, ele apar in timpul fazei pregatitoare si dupa grefa, fiind necesar un ragaz de 2-3 saptamani pentru ca noua maduva sa inceapa sa functioneze. Aceste complicatii infectioase, grave, sunt combatute prin punerea sistematica a bolnavului sub antibiotice in caz de febra si prin izolarea sa intr-o camera sterila, vizitele fiind controlate (masca, incaltaminte de protectie etc.). In plus, anemia si hemoragiile cauzate de lipsa de plachete sunt combatute prin transfuzii de plachete si globule rosii.
– Complicatiile imunologice, specifice alogrefelor, sunt semnalate, in principal, prin reactia grefonului impotriva gazdei in timpul careia anumite limfocite (tipuri de globule albe) ale donatorului ataca si distrug celulele (piele, tub ficat) primitorului. Aceasta complicatie exista in aproximativ 50% dintre cazurile de alogrefa; ea este mai rara la subiectii sub varsta de 20 de ani. Reactia grefonuiui impotriva gazdei poate fi acuta, survenind in urmatoarele 3 luni dupa grefa, sau cronica, producandu-se la mai multe luni dupa grefa. Ea este prevenita prin administrarea de imunosupresoare (ciclosporina) si tratata prin adaugarea de tipuri de imunosupresoare (corticosteroizii).
– Boala initiala poate recidiva, indeosebi in caz de leucemie. Totusi, riscul de recidiva este mai mic decat in caz de tratament clasic (chimioterapie si radioterapie). In caz de
rezuta, o noua grefa de maduva poate, de altfel, sa fie incercata.

Prognostic – Acesta depinde esentialmente de boala tratata, de varsta pacientului si de starea lui generala in momentul grefei, precum si de tipul de grefa ales.

Reactia grefonului impotriva gazdei – Reactia grefonului impotriva gazdei este caracteristica grefei de maduva. Este vorba de un sindrom cauzat de o incompatibilitate intre grefon si primitor: limfocitele T si anticorpii grefonului, dupa ce au detectat antigenele de origine straina pe celulele primitorului, le ataca. Reactia poate fi acuta si poate aparea intre 10 si 40 de zile dupa grefa: eruptii cutanate, mancarimi, tulburari digestive importante (voma, diaree), febra si, uneori, atingere hepatica (icter). Exista, de asemenea, reactii cronice ale grefonului impotriva gazdei, reactii care survin dupa luni, chiar dupa ani, de la efectuarea grefei si antreneaza leziuni cutanate indurate pe palme, pe planta piciorului, pe trunchi, pe fese si pe coapse, uneori asociate cu o hepatita cronica si cu o scleroza pulmonara. Tratamentul face apel la corticosteroizi si la imunosupresoare. In absenta tratamentului, acest sindrom poate fi mortal.