Acneea – tratamentul cu retinoizi

Rezumat:

Acneea este o infectie a pielii care afecteaza glanda sebacee si/sau foliculul pilos si este insotita de diferite grade de inflamatie. Retinoidul cel mai administrat  pe cale generala in tratamentul acneei este isotretinoinul, fiind unicul medicament care actioneaza in toate verigile etiologice ale acneei. Insa efectele secundare ale retinoizilor nu trebuie neglijate, de aceea tratamentul se va prescrie si se va urma sub supravegherea medicului.

Abstract:

Acne is a skin infection that affects the sebaceous gland and / or hair follicle and is accompanied by various stages of inflammation.The most systemic administrated retinoid for acne treatment is isotretinoin, the only drug that works in all etiological links of acne. But the side effects of retinoids should not be neglected, so treatment should be prescribed and  followed under medical supervision.

Acneea, introducere

Predispozitia genetica, dezechilibrele hormonale si anumite produse cosmetice favorizeaza producerea cosurilor. In general, acneea este asociata cu varsta pubertatii, insa, in ultimii ani, tot mai multi adulti se confrunta cu forme severe ale bolii. Exista numeroase produse pe piata pentru tratarea acneei, insa multe dintre ele nu si-au dovedit inca stiintific efectul.

Totusi, o combinatie de tratamente poate reduce vizibil intinderea si severitatea acneei in foarte multe cazuri. Aceste tratamente care sunt cu adevarat eficiente au si un mare potential de producere de efecte secundare si au nevoie de monitorizare. Pentru normalizarea ciclului de viata al celulelor foliculare, in tratarea acneei se foloseste un grup de medicamente numit retinoizi.

Acneea si tratamentul cu retinoizi

Retinoizii sunt derivati din vitamina A iar actiunea lor in tratamentul acneei depinde de modul de administrare al acestora: topic sau general.  Principala actiune a retinoizilor aplicati topic este de a inhiba proliferarea keratinocitelor in folicul, prevenind formarea comedoanelor . Alt efect benefic descoperit recent este cel antiinflamator. Nu au efecte antibacteriene.  Tratamentul local este indicat in formele usoare si medii de acnee, in formele mai grave se recomanda tratamentul sistemic.

Exista trei generatii de retinoizi:

• I. Tretinoin;
• II. Isotretinoin, Acitretin;
• III. Adapalene, Tarazotene.

Generatia intai – Tretinoinul

Cel mai vechi si inca utilizat cu succes retinoid si in ziua de azi este tretinoinul in concentratii de la 0,01% -0,05%  (Retin-A, Smooderm). Tretinoinul, ca si ceilalti retinoizi, are efecte foarte bune in prevenirea aparitiei comedoanelor prin inhibarea hiperkeratozei in folicul. Tretinoinul este cel mai rau suportat retinoid.

Generatia a doua – Isotretinoinul

Este utilizat atat local, cat si general. Local e cunoscut pe piata romaneasca Isotrexul, fiind o combinatie intre Isotretinoin si Eritromicina. Avand in vedere ca retinoizii nu au niciun efect antimicrobian, aceasta combinatie este una reusita, astfel, cu un singur preparat actionandu-se asupra mai multor verigi care duc la formarea acneei:

• inhibarea keratinizarii;
• efectul antiinflamator;
• efectul antimicrobian.

Efectele secundare sunt mai putin probabile decat la tretinoin.

Acitretinul

Analog aromatic de sinteza al acidului retinoic. Normalizeaza procesele de proliferatie, diferentiere si keratinizare ale epidermului  in psoriazis printr-un mecanism inca necunoscut. Este foarte liposolubil si patrunde usor in toate tesuturile, depaseste toate barierele biologice, inclusiv placentara si mamara. Are proprietati teratogene exprimate. Se retine in organism timp foarte indelungat si, dupa cura de tratament, femeilor de varsta reproductiva li se recomanda contraceptia timp de 2 ani.

Generatia a treia

Adapalenul

Este cel mai bine tolerat retinoid. Fata de retinoizii din generatiile precedente are un efect antiinflamator mai puternic. La fel si efectul de inhibare al keratinizarii foliculului pilos este mai pronuntat. Produsul comercial mai cunoscut este Differin (gel, crema 0.1%).

Tazarotenul (produsul comercial Tazorac)

Este cel mai nou retinoid. Efectele sale sunt similare, poate si mai bune decat cele ale Adapalenului, dar nu este la fel de bine tolerat ca acesta. Nici Adapalenul, nici Tazarotenul nu se intalnesc inca pe piata romaneasca.

Acneea, tratamentul topic cu retinoizi

Retinoizii topici pot fi folositi singuri in tratamentul acneei sau asociati cu alte produse.

Retinoizii sunt alegerea de prima intentie in tratamentul acneei datorita faptului ca reduc posibilitatea de a se bloca canalul foliculului pilos prin normalizarea keratinizarii, pe de o parte, si prin efectul antiinflamator pe de alta parte. Este tratamentul ideal pentru curatarea fetei de puncte negre si albe.

Efectele secundare ale retinoizilor aplicati local:

• roseata;
• descuamare;
• uscare a pielii;
• senzatii de mancarime;
• sensibilitate crescuta la soare, vant, rece;
• posibila aparitie tranzitorie a petelor hiper sau depigmentate;
• vezicule;
• iritatii.

Nu este cunoscut efectul asupra copiilor pana la 12 ani. Nu se recomanda administrarea retinoizilor topici in perioada alaptarii.

Acneea, tratamentul sistemic cu retinoizi

Spre deosebire de retinoizii aplicati local, retinoizii administrati general au un rol important in reducerea secretiei sebacee care este  factorul determinant in aparitia acneei, din acest motiv administrarea retinoizilor sistemic actioneaza la “radacina” aparitiei bolii.

Isotretinoinul

Este un retinoid derivat de vitamina A, care se gaseste in cantitati mici in organismul uman. Este cel mai utilizat retinoid pe cale generala,fiind unicul medicament care actioneaza pe toate verigile etiologice ale acneei: scade secretia de sebum, regleaza keratinizarea in folicul, scade numarul de Propionibacterium acnes, scade inflamatia. Rareori, este folosit ca medicatie chimioterapica pentru prevenirea si tratarea a diverse tipuri de cancer de piele. Este comercializat ca Accutane, Amnesteem, Claravis, Decutan, Isotane, Sotret, Oratane, Roaccutane.

Tratamentul pentru acneea severa a fost mult timp reprezentat de antibiotice precum tetracicline sau eritromicina. Apoi, tratamentul a constat in doze ridicate de vitamina A cu efect in reducerea secretiei de sebum, dar din cauza efectelor adverse, s-a renuntat la aceasta terapie.

Dezvoltarea isotretinoinului (1982) de catre Hoffman-La Roche a fost un mare pas in tratamentul acneei, in prezent fiind utilizat in tratamentul acneei in care alte medicatii au dat gres.(1) Desi s-a observat ca dozele mici sunt mai eficiente, inca sunt utilizate dozele recomandate de La Roche.(2) Administrat in doze de 0,5 – 1,0 mg/kg corp/zi pe o perioada de 6 saptamani scade secretia sebacee cu 90%. ~n aceeasi doza scade hiperkeratoza din folicul cu circa 50%. Nu se cunoaste mecanismul exact prin care isotretinoinul actioneaza asupra hiperkeratozei.  Isotretinoinul nu are niciun efect antibacterian direct, dar prin modificarea conditiilor in folicul, prin scaderea secretiei sebacee si schimbarea microclimatului, numarul de Propionibacterium acnes scade dramatic, evidentiindu-se efectul antiinflamator.

In ciuda efectelor benefice in tratamentul acneei, retinoizii sunt folositi cu precautie din cauza efectelor secundare majore pe care le pot avea. Tratamentul sistemic cu retinoizi se face in cazurile severe de acnee cand alte tratamente topice nu au dat rezultat.

Efectele secundare ale isotretinoinului

Un  efect secundar grav al retinoizilor topici este teratoginitatea. Conform studiilor lui Stern, 50% din femeile insarcinate care au luat isotretinoin au pierdut sarcina, inca 50% din cele  care au dus sarcina pana la sfarsit au nascut copii cu grave malformatii osoase si cardiace. Din acest motiv trebuie luat cu prudenta si asigurat ca pacienta nu este insarcinata. Nu se recomanda ramanerea insarcinata dupa administrarea retinoizilor intre 6-12  luni.(3)

Unele studii arata ca isotretinoinul poate da depresii, uneori chiar cazuri de suicid. E important ca familia pacientului sa raporteze medicului daca observa modificari in comportamentul persoanei in cauza.(4)

Hepatotoxicitatea este alt efect secundar al retinoizilor. Se  evita consumul de alcool si alte substante cu toxicitate crescuta. Trebuie facute analize inainte de inceperea tratamentului si in timpul acestuia.

Durerile articulare sunt efecte secundare mai des intalnite la cei care fac exercitii fizice mai intense.

Alte efecte secundare sunt uscaciunea pielii si a mucoaselor (buzele, ochii), sensibilitate mai crescuta la soare, vant, rece. Aparitia unor scuame secundare xerozei tegumentului este posibila.

Pe durata tratamentului si inca 5-6 luni dupa tratament se  evita efectuarea oricarei forme de peeling si a epilarii cu ceara.

Acneea si interactiunea isotretinoinului cu alte medicamente

Tetraciclinele nu se vor lua impreuna cu isotretinoinul. Ambele pot creste tensiunea intracraniana. In plus, tetraciclinele au un efect fototoxic. Isotretinoinul creste si el sensibilitatea pielii fata de soare.

Alcoolul (intalnit in unele medicamente) potenteaza  enzimele care duc la metabolizarea mai rapida a isotretinoinului. Astfel scade eficienta isotretinoinului.  Pe de alta parte, ambele se metabolizeaza in ficat avand si un efect toxic asupra acestuia.

Ketokonazolul interactioneaza cu isotretinoinul, acesta din urma nu se mai elimina din organism si creste posibilitatea aparitiei efectelor secundare si chiar a intoxicatiilor.

Vitamina A sau suplimentele alimentare ce contin Vitamina A pot provoca intoxicare, isotretinoinul fiind si el un derivat al Vitaminei A.

Isotretinoinul scade concentratia in sange a carbamazepinei, din acest motiv se va evita administrarea isotretinoinului la pacientii tratati cu carbamazepina.

Se  evita administrarea acidului salicilic si a indometacinului la pacientii tratati cu isotretinoin.

In concluzie, desi isotretinoinul este un medicament care actioneaza in toate verigile etiologice ale acneei, trebuie folosit cu precautie din cauza efectelor secundare majore pe care le poate avea, fiind obligatorie supravegherea medicala pe durata tratamentului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Roche Products Pty Ltd. Roaccutane (Australian Approved Product Information). Dee Why (NSW): Roche; 2005;
2. Amichai B, Shemer A, Grunwald M (2006). „Low-dose isotretinoin in the treatment of acne vulgaris”. J Am Acad Dermatol 54;
3. Holmes SC, Bankowska U, Mackie RM (1998). „The prescription of isotretinoin to women: is every precaution taken?”. Br. J. Dermatol. 138 (3): 450–5;
4. Chia CY, Lane W, Chibnall J, Allen A, Siegfried E. Isotretinoin therapy and mood changes in adolescents with moderate to severe acne: a cohort study. Arch Dermatol 2005;141(5):557-60.

Iacob Diana

Farmacist