Angina pectorală, tablou clinic și farmacoterapie

Angina pectorală este un sindrom clinic manifestat prin disconfort sau durere precordială, cauzat de fluxul sangvin redus către mușchiul inimii. Factorii declanșatori în angina pectorală pot fi efortul fizic și stresul emoțional. Farmacoterapia anginei pectorale are la bază două principii: reducerea riscului de infarct de miocard și controlul simptomelor bolii cardiovasculare. Antiagregantele plachetare, nitrații, beta-blocantele și blocantele canalelor de calciu sunt clase de medicamente utilizate în tratamentul anginei pectorale.

Angina pectorală, introducere

Angina pectorală este un sindrom clinic specific de obicei pacienților cu boală arterială coronariană (CAD), manifestat prin disconfort sau presiune precordială cauzat de fluxul sangvin redus către mușchiul inimii. Angina pectorală se declanșează, de regulă, la efort sau stres emoțional, persistă câteva minute și dispare în repaus și după administrarea formelor farmaceutice cu nitroglicerină sublingual [1]..

Ischemia miocardică tranzitorie apare din cauza dezechilibrului dintre necesarul de oxigen al miocardului și aportul de oxigen prin coronarele afectate de ateroscleroză [2]. Prevalența anginei pectorale crește cu vârsta pentru ambele sexe. Astfel, această prevalență, limitarea stilului de viață, precum și apariția unei stări de anxietate în cazul pacienților cu afectare cardiovasculară sunt factori importanți ce impun realizarea unui diagnostic corect și inițierea unui tratament farmacologic adecvat [3].

Angina pectorală, tablou clinic

Angina pectorală se prezintă sub forma unei dureri surde, presiune sau arsură de intensitate variabilă, cu durată de câteva minute (maximum 10 minute). Este localizată de obicei posterior de stern, însă poate iradia către brațul și umărul stâng, spate, gât sau la nivelul mandibulei [2]. În unele cazuri poate fi însoțită de simptome specifice indigestiei, greață, amețeală, oboseală, transpirație, dispnee sau anxietate [4,5].

Există mai multe forme clinice de angină pectorală: angina stabilă, angina instabilă, angina microvasculară sau angina Prinzmetal (angina vasospastică reprezintă o formă de angină de repaus) [6].

Societatea cardiovasculară canadiană (Canadian Cardiovascular Society) a realizat o clasificare a anginei pectorale în funcție de severitatea bolii, pornind de la activitățile care declanșează durerea toracică [7]:

Tabel 1. Sistemul canadian de clasificare a anginei pectorale [7]

Stabilirea diagnosticului de angină pectorală

În primă fază, în urma anamnezei medicul obține informații cu privire la durerea toracică:

• tipul durerii;
• intensitatea;
• localizarea;
• durata;
• factorii favorizanți;
• răspunsul la repaus sau după administrarea de nitroglicerină [8].

Însă, deoarece durerea toracică poate fi întâlnită în diferite patologii, diagnosticul anginei pectorale este dificil de stabilit doar pe baza istoricului medical al pacientului.

În acest sens se pot utiliza următoarele teste:

• teste de sânge – pentru determinarea nivelul troponinelor cardiace;
• electrocardiograma (EKG);
• testul de efort – pentru evaluarea funcției inimii în timpul unui exercițiu fizic ce implică efort;
• angiografia coronariană – pentru examinarea fluxului sangvin prin arterele coronare;
• ecocardiografia – pentru determinarea riscului de afectare cardiovasculară [6].

Angina pectorală, factori de risc

Factorii de risc ce pot duce la apariția sau agravarea anginei pectorale sunt:

• fumatul;
• consumul de alcool;
• diabetul;
• hipertensiunea arterială;
• nivelul ridicat de colesterol sau trigliceride din sânge;
• anemia;
• istoricul familial de boli cardiovasculare;
• vârsta înaintată – bărbații cu vârsta peste 45 de ani și femeile cu vârsta peste 55 de ani;
• sedentarismul;
• obezitatea;
• stresul [6,9].

Angina pectorală – tratament nefarmacologic

Modificarea stilului de viață în cazul pacienților diagnosticați cu angină pectorală are un rol important în ceea ce privește ameliorarea simptomelor și, posibil încetinirea evoluției bolii cardiovasculare.

Astfel, se recomandă

Renunțarea la fumat

Specialiștii din domeniul sănătății pot consilia pacientul cu privire la beneficiile renunțării la fumat. În acest sens se recomandă terapia cognitiv-comportamentală și, în unele cazuri, se poate iniția terapia de substituție nicotinică (bupropiona sau vareniclina). De asemenea, trebuie redus cât mai mult posibil și fumatul pasiv.

Limitarea consumului de alcool

Se limitează consumul de alcool la mai puțin de 100 g/săptămână sau mai puțin de 15 g/zi.

Dieta sănătoasă

O dietă sănătoasă presupune creșterea consumului de fructe și legume (mai mult de 200 g/zi), de alimente bogate în fibre (cereale integrale). Se evită cât mai mult posibil băuturile răcoritoare îndulcite cu zahăr, lactatele și alimentele bogate în grăsimi saturate și carbohidrați. Consumul zilnic de sare nu trebuie să depășească 5-6 g/zi.

Activitate fizică zilnică

Activitățile fizice joacă un rol important pentru controlul simptomelor de angină pectorală. Astfel, se recomandă 30-60 de minute de activitate aerobică, timp de 5 zile pe săptămână.

Reducerea greutății corporale

Pacientul trebuie sfătuit cu privire la reducerea greutății corporale, astfel încât circumferința taliei pentru bărbați să fie mai mică de 94 cm și pentru femei mai mică de 80 cm.

Menținerea tensiunii arteriale, a colesterolului și a glicemiei în limite normale mai ales în cazul pacienților cu comorbidități; reducerea stresului; vaccinarea antigripală anuală.

Vaccinarea antigripală este necesară pentru a evita complicațiile la nivel cardiac cauzate de virus [10,11,6)].

Angina pectorală, farmacoterapie

Farmacoterapia anginei pectorale are la bază două principii majore:

• prevenirea infarctului miocardic și reducerea mortalității;
• controlul simptomelor prin reducerea frecvenței și severității simptomelor anginei pectorale, apariția ischemiei și îmbunătățirea calității vieții pacientului [1].

Clasele de medicamente utilizate pentru a preveni infarctul de miocard

Antiagregantele plachetare

Acidul acetilsalicilic (AAS) este utilizat ca antiagregant plachetar în angina pectorală stabilă și instabilă, fiind eficient în prevenirea infarctului de miocard prin mecanismul său de acțiune: inhibarea ciclooxigenazei plachetare (COX 1) și sinteza de tromboxan A2 [12]. În cazul pacienților care prezintă intoleranță sau reacții alergice în urma administrării acidului acetilsalicilic, se poate administra clopidogrelul, un inhibitor al legării adenozin-difosfatului (ADP) de receptorul său plachetar P2Y12 [13].  

Hipolipemiantele

Statinele, inhibitoarele HMG-CoA reductază, sunt indicate pacienților cu angină cronică stabilă pentru reducerea nivelului lipidelor serice, scăzând astfel riscul cardiovascular [1].

Clasele de medicamente utilizate pentru controlul simptomelor anginei pectorale

Beta-blocantele

Beta-blocantele sunt utilizate ca terapie inițială la pacienții cu angină cronică stabilă. Prin blocarea stimulării simpatice a cordului apar efectele benefice ale beta-blocantelor (scăderea frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale, a contractibilității și a debitului cardiac). Alegerea agentului farmacologic depinde în special de comorbiditățile pacientului [9,1].

Blocante ale canalelor de calciu

Blocantele canalelor de calciu reprezintă o clasă terapeutică utilizată în cazul pacienților cu simptome persistente de angină după administrarea tratamentului cu beta-blocante sau în cazul pacienților la care beta-blocantele sunt contraindicate. De asemenea, au fost observate efecte benefice în urma administrării acestor substanțe pacienților cu angină Prinzmetal. Mecanismul de acțiune care stă la baza indicației terapeutice este vasodilatația ce apare în urma scăderii concentrației de calciu prin blocarea canalelor de calciu și creșterea fluxului sangvin coronarian [1,14].

Nitrații

Nitrații, prin biotransformare la oxidul nitric (NO), prezintă efect coronarodilatator. Formele farmaceutice cu nitroglicerină pentru administrare sublinguală (comprimate sublinguale sau spray) sunt utilizate pentru tratamentul crizelor de angină pectorală sau pentru prevenirea acestora (se pot administra înainte de realizarea activităților ce implică efort). Nitrații cu durată lungă de acțiune (exemplu: isosorbid dinitrat și isosorbid mononitrat) sunt utilizați sub formă de comprimate orale sau plasturi transdermici cu eliberare prelungită pentru controlul anginei pectorale pe termen lung [15].

Ivabradina

Ivabradina scade frecvența cardiacă prin inhibarea selectivă și specifică a curentului If de pacemaker cardiac și este indicată în tratamentul simptomatic al anginei pectorale cronice stabile (este alternativă pentru beta-blocante) [16].

Nicorandil

Nicorandilul prezintă mecanism de acțiune dublu (deschiderea canalelor de potasiu și, fiind un ester al nicotinamidei, produce relaxarea musculaturii netede). Este utilizat ca antianginos la pacienții care prezintă intoleranță la celelalte clase de medicamente [17].

Ranolazina

Ranolazina inhibă curentul tardiv de sodiu din celule cardiace, prezentând astfel efecte anginoase utile în cazul pacienților care nu tolerează administrarea antianginoaselor de tipul beta-blocante sau blocantele canalelor de calciu [18].

Farmacotoxicologia terapiei antianginoase

Tabel 2. Reacțiile adverse ale terapiei antianginoase [7]

Concluzii

Farmacoterapia anginei pectorale este foarte importantă pentru a scăderea riscul de mortalitate și pentru a obține un control eficient al simptomelor bolii. Astfel este îmbunătățită calitatea vieții pacientului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Gibbons, R. J., Chatterjee, K., Daley, J., Douglas, J. S., Fihn, S. D., Gardin, J. M., … Smith, S. C. (1999). ACC/AHA/ACP ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: Executive Summary and Recommendations : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation,99(21). 2829–2848;
2. Jamshid Alaeddini, Jamshid Shirani,. Angina Pectoris. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/150215-overview. [data accesării: februarie 2021];
3. European Cardiovascular Disease 2007;3(1):29–32;
4. Angina. NHS. https://www.nhs.uk/conditions/angina/symptoms/. [data accesării: februarie 2021];
5. Angina (Ischemic Chest Pain). WebMD. https://www.webmd.com/heart-disease/heart-disease-angina#2-3. [data accesării: februarie 2021];
6. Angina. NIH. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/angina. [data accesării: februarie 2021];
7. Task Force Members et. all. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology, European Heart Journal, Volume 34, Issue 38, 7 October 2013, 2949–3003;
8. Wells, Barbara G, et al. Chapter 11: Ischemic Heart Disease. Pharmacotherapy 10e;
9. Angina. MayoClinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/angina/symptoms-causes/syc-20369373. [data accesării: februarie 2021];
10. Angina: Symptoms, diagnosis and treatments. Harvard Health Publishing. https://www.health.harvard.edu/heart-health/angina-symptoms-diagnosis-and-treatments. [data accesării: februarie 2021];
11. Juhani Knuuti, William Wijns, et all. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the ESC, European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 Jan 2020, 407-477;
12. Rezumatul caracteristicilor produsului Aspenter 100 mg. https://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_9337_29.09.16.pdf. [data accesării: februarie 2021];
13. Rezumatul caracteristicilor produsului Plavix 75 mg https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/plavix-epar-product-information_ro.pdf. [data accesării: februarie 2021];
14. Angina Pectoris Medication. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/150215-medication#showall. [data accesării: februarie 2021];
15. The role of organic nitrates in the optimal medical management of angina. European Society of Cardiology. https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-15/The-role-of-organic-nitrates-in-the-optimal-medical-management-of-angina. [data accesării: februarie 2021];
16. Rezumatul caracteristicilor produsului Ivabradine Zentiva 5 mg. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ivabradine-zentiva-epar-product-information_ro.pdf. [data accesării: februarie 2021];
17. Rezumatul caracteristicilor Nikotor 10 mg. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_10783_14.06.18.pdf. [data accesării: februarie 2021];
18. Rezumatul caracteristicilor produsului Ranexa 375 mg. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ranexa-epar-product-information_ro.pdf. [data accesării: februarie 2021].

Corina Andrei

Farmacist rezident, asistent universitar
Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie, UMF „Carol Davila”, București