Antitromboticele: antiagregante plachetare

Rezumat:

Lucrarea de față abordează tema medicamentelor antiagregante plachetare și folosirea lor în prevenirea și tratarea afecțiunilor cardiovasculare. Mecanismele lor de acțiune sunt prezentate pornind de la modul în care intervin în funcțiile plachetare; sunt discutate principalele lor indicații, reacțiile adverse, contraindicațiile și precauțiile în utilizare. O atenție sporită este acordată acidului acetilsalicilic, deoarece este un antiagregant plachetar foarte frecvent folosit, fiind disponibil în farmacii fără prescripție medicală (OTC).

Cuvinte-cheie: sindroame coronariene acute, infarct miocardic, antiagregante plachetare

Abstract:

The paper reviews antiplatelet drugs and their use in preventing and treating cardiovascular diseases. Starting from their interventions into platelets functions, their action mechanisms are discussed, along with their main therapeutic indications, adverse effects, contraindications and cautions. Special attention is paid to aspirin – being very frequently used as antiplatelet, as long as it is available over-the-counter.

Keywords: acute coronary syndromes, myocardial infarction, antiplatelet drugs

Cuprins articol

1. În loc de introducere
2. Trombozele și consecințele lor
3. Trombozele arteriale și agregarea plachetară
4. Cum acționează antiagregantele plachetare și care sunt acestea
5. Aspirina în prevenția primară și în prevenția secundară
6. AAS la pacienții cu risc de sângerare gastrointestinale
7. Alte antiagregante plachetare orale folosite în sau după sindroame coronariene acute
8. Stenturile și terapia antitrombotică duală
9. Bibliografie

În loc de introducere

Să ne imaginăm următoarea situație ipotetică care necesită consilierea unui farmacist în privința farmacoterapiei:

O pacientă de 49 de ani fără factori de risc cardiovasculari, dar cu antecedente de ulcer gastrointestinal, solicită părerea farmacistului asupra intenției de a-și administra un produs medicamentos conținând 75 mg acid acetilsalicilic, disponibil în farmacii, fără prescripție medicală. Pacienta dorește să ia acest medicament pentru a se proteja față de riscul unui infarct acut de miocard, îngrijorată fiind de faptul că soțul dumneaei a suferit recent un astfel de eveniment cardiovascular.

Medicamentele antitrombotice au reale beneficii în prevenirea evenimentelor vasculare severe. Folosirea pe termen lung a antitromboticelor de către pacienți cu grad înalt de risc cardiovascular  a redus incidența infarctelor miocardice nefatale cu o treime, incidența accidentelor vasculare cerebrale nefatale cu un sfert și incidența mortalității de cauză vasculară cu o șesime [6]. Folosirea medicamentelor antitrombotice, trebuie însă să se facă punând în balanță beneficiile cu riscurile, cel mai important risc fiind cel hemoragic.

Trombozele și consecințele lor

Tromboza arterială și venoasă reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate. Structura trombusului venos este diferită de a celui arterial, după cum și consecințele celor două tipuri de trombuși sunt diferite. Trombușii arteriali conțin agregate de plachete ținute împreună de mici cantități de fibrină. Tromboza arterială poate produce infarct de miocard, accident vascular sau cangrenarea membrelor. Alte patologii în care sunt implicate disfuncții ale agregării plachetare sunt bolile arteriale periferice (manifestate, de exemplu, prin apariția claudicației intermitente). Tromboza arterială se abordează medicamentos cu substanțe care împiedică funcțiile plachetelor sangvine, împiedicând agregarea acestora. Trombușii venoși, formați în condițiile de presiune mai scăzută de la nivel venos, unde sângele circulă cu viteză mai mică comparativ cu nivelul arterial, sunt compuși în principal din fibrină și globule roșii, și conțin relativ puține trombocite. Anticoagulantele sunt medicamentele care se folosesc pentru tratamentul și profilaxia trombozei venoase profunde și al emboliei pulmonare [3]; aceste medicamente au fost trecute în revistă într-un articol anterior [1].

În categoria sindroamelor coronariene acute care trebuie suspectate atunci când apar simptome de disconfort toracic ischemic care durează mai mult de 20 de minute intră angina instabilă și infarctul de miocard (IM). Sindroamele coronariene acute rezultă din scăderea oxigenării miocardului, consecutivă scăderii fluxului sangvin coronarian din cauza unui trombus ocluziv sau parțial ocluziv. Trombușii apar, de regulă, ca urmare a ruperii unei plăci de aterom, ceea ce conduce la aderarea, activarea și agregarea plachetelor sangvine (trombocitelor) și la declanșarea cascadei coagulării, cu formarea unui cheag alcătuit din fibrină și trombocite. În funcție de modificările electrocardiografice, IM se clasifică în STE MI (infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST) și NSTE MI (infarct miocardic fără denivelare de segment ST). Caracteristicile celor 2 tipuri de IM sunt prezentate în tabelul 1 [12].

Tabel 1. Tipuri de IM

Trombozele arteriale și agregarea plachetară

Activarea plachetară generează o serie de evenimente esențiale pentru hemostază, dar care duc la tromboză atunci când sunt declanșate de modificări aterosclerotice ale peretelui vascular. Ca urmare a vătămării vasculare, are loc adeziunea plachetelor prin intermediul realizării unor legături mediate de factorul von Willebrand între macromoleculele subendoteliale și receptorii glicoproteici GP Ib de pe suprafața trombocitelor. Activarea plachetară este însoțită de modificări ale formei, trombocitele devenind sfere cu pseudopode, și de expuneri la suprafața plachetelor a fosfolipidelor încărcate negativ și a receptorilor glicoproteici GP IIb/IIIa. Agregarea plachetară se definitivează prin intermediul fibrinogenului care se leagă de receptorii GP IIb/IIIa, conectând astfel trombocitele adiacente. Plachetele activate sintetizează sau eliberează diferiți mediatori care activează alte plachete. Unul din mediatorii importanți implicați în agregarea plachetară este tromboxanul A2 (TXA2). Activarea plachetară generează acid arahidonic, care sub acțiunea enzimei ciclooxigenază formează endoperoxizi ciclici, din care, apoi, sub acțiunea tromboxan sintetazei, se formează TXA2 [13].

Tromboza venoasă profundă

Cum acționează antiagregantele plachetare și care sunt acestea

Aceste niveluri reprezintă locuri unde acționează medicamentele antiagregante plachetare. Acidul acetilsalicilic (AAS) (Alupirin, Asaprin Cardio, Aspenter, Aspirin Cardio, Aspifox, Protecardin, Rompirin E, Thrombo Ass, Vasopirin)  și triflusalul (Aflen, Platrox) inhibă ciclooxigenaza. Indobufen inhibă o altă enzimă implicată în sinteza TXA2, tromboxan sintetază. Adenozin difosfatul (ADP) este un alt mediator eliberat de trombocite care stimulează receptorii P2Y12 și conduce la externalizarea receptorilor GP IIb/IIIa de care se leagă fibrinogenul, cu inducerea agregării plachetare. Ticlopidina (Ipaton, Ticlodin), clopidogrelul (Plavix, Defrozyp, Deplatt, Egitromb, Myotor, Platel, Plavocorin, Tessyron, Trogran, Trombex, Zyllt) și prasugrelul (Efient) inhibă ireversibil receptorii P2Y12, în timp ce ticagrelor (Brilique) este un inhibitor reversibil al acestor receptori. Abciximab, tirofiban  și eptifibatidă (Integrilin) sunt antiagregante plachetare care împiedică legarea fibrinogenului de receptorii GP IIb/IIIa, fiind antagoniști ai acestor receptori. Agregarea plachetară este indusă de scăderea concentrațiilor intratrombocitare ale unui important semnalizator celular, AMPc. Prin diferite mecanisme, substanțe care produc sau mențin concentrații crescute de AMPc au acțiune antitrombotică. Astfel de substanțe sunt dipiridamolul, care are și acțiune vasodilatatoare, putând fi folosit în cardiopatie ischemică cronică, cilostazol (Dilvas, Noclaud, Pladizol, Velyn), care se folosește în claudicație intermitentă și iloprost (Iloprost) și epoprostenol, analogi de prostaglandină, administrați perfuzabil în afecțiuni arteriale ocluzive severe [5,11,12,13].

Principalele indicații terapeutice ale antiagregantelor plachetare sunt prezentate în Tabelul 2.

Tabelul 2. Indicații ale antiagregantelor plachetare [13]