Antitromboticele: antiagregante plachetare

Farmacist primar Cristian Daniel Marineci, asist. univ., Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică , Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Aspirina în prevenția primară și în prevenția secundară a evenimentelor cardiovasculare

Situația pacientei care intenționează administrarea acidului acetilsalicilic pentru reducerea riscului primar de infarct acut de miocard ne permite o discuție despre utilizarea cardiovasculară a dozelor mici de AAS, bazate pe acțiunea sa antiagregant-plachetară. Indicațiile pentru care este autorizat AAS în România sunt următoarele: infarct miocardic acut (IMA) (se mestecă o doză inițială de 100-300 mg imediat ce există suspiciunea de IMA; se continuă administrarea 30 de zile); profilaxia recidivei (profilaxia secundară) IMA, atacurilor ischemice tranzitorii și a infarctului cerebral (100-300 mg AAS/zi); profilaxia tromboembolismului după proceduri de revascularizare (intervenții percutanate coronariene, bypass aorto-coronarian) și intervenții chirurgicale (100-300 mg AAS/zi); profilaxia trombozei venoase și a embolismului pulmonar (100 mg AAS/zi); profilaxia trombozei venoase coronariene la pacienții cu factori multipli de risc (100-300 mg AAS/zi); angină cronică instabilă (100-300 mg AAS/zi) [4]. AAS nu se folosește pentru profilaxia primară a evenimentelor cardiovasculare la persoanele fără risc cardiovascular. Un organism consultativ din Statele Unite, U.S. Preventive Services Task Force, care emite recomandări terapeutice bazate pe dovezi provenite din studii clinice, consideră că beneficiile administrării preventive a AAS depășesc riscurile la adulți între 50 și 59 de ani, cu risc mai mare de 10% de a dezvolta în următorii 10 ani boli cardiovasculare, care nu au risc crescut de sângerare, care au o speranță de viață de minimum 10 ani și care sunt dispuși să ia AAS pe o perioadă de cel puțin 10 ani [2].

Aceste condiții trebuie cumulativ îndeplinite. Folosind această abordare, devine clar faptul că pacienta care solicită AAS în cazul prezentat la începutul articolului nu este o candidată potrivită pentru prevenția primară a bolilor cardiovasculare cu ajutorul AAS; vârsta și absența factorilor de risc cardiovasculari fac inoportună administrarea de AAS.

AAS la pacienții cu risc de sângerare gastrointestinală

Mai mult decât atât, pacienta are antecedente de ulcer gastrointestinal, care impun prudență la folosirea de AAS, chiar la dozele mici antiagregante plachetare. Pacienții cu risc crescut de sângerare gastrointestinală care iau AAS pot lua inhibitori ai pompei de protoni (IPP) pentru profilaxia reacțiilor adverse gastrointestinale. Utilizarea profilactică a IPP este indicată și la cei care iau pe lângă AAS alte medicamente care perturbă agregarea plachetară, de exemplu antiinflamatoare nesteroidiene sau medicamente anticoagulante. Pacienții care prezintă mai mult de unul dintre următorii factori de risc pot și ei beneficia de utilizarea IPP: vârstă peste 60 de ani, utilizare de antiinflamatoare steroidiene, dispepsie sau reflux gastroesofagian. Comprimatele gastrorezistente sau folosirea aspirinei tamponate nu scad agresivitatea AAS față de mucoasa gastrică și riscul de sângerare, pentru că efectul este unul sistemic, provenit din mecanismul de acțiune a AAS de inhibare a COX, cu scăderea formării de prostaglandine protectoare ale mucoasei gastrice și de tromboxan A2, și nu unul local [7].

Alte antiagregante plachetare orale folosite în sau după sindroame coronariene acute

Pentru că unii pacienți sunt alergici la aspirină sau nu pot tolera reacțiile ei adverse, au fost dezvoltate alte medicamente antiagregante plachetare. Acestea sunt o alternativă a aspirinei sau se utilizează în asocierea cu aceasta, pentru efecte antiagregante mai bune.

Tienopiridinele ticlopidină, clopidogrel și prasugrel sunt prodroguri care acționează prin metaboliții lor activi formați sub acțiunea enzimelor citocromului P-450. Variațiile genetice ale izoenzimelor hepatice și interacțiunile cu medicamente inhibitoare ale CYP P-450 sunt responsabile de variații în nivelurile sangvine ale acestor metaboliți și de scăderea eficacității clopidogrelului. De exemplu, omeprazolul, IPP inhibitor enzimatic, scade activarea clopidogrelului și determină răspuns clinic variabil [11].
Clopidogrel se folosește pentru prevenirea evenimentelor aterotrombotice la pacienții cu istoric de boli ischemice (infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic, arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare). Asociat acidului acetilsalicilic, este indicat în sindrom coronarian acut cu sau fără denivelare a segmentului ST (durata tratamentului depinde de tipul de IM) și în cazul pacienților supuși procedurilor de revascularizare prin intervenții coronariene percutanate. De asemenea, în asociere cu aspirina, clopidogrelul este indicat în prevenierea evenimentelor aterotrombotice și tromboembolice la pacienții cu fibrilație atrială și care nu pot lua anticoagulante orale cumarinice. Cele mai frecvente reacții adverse ale clopidogrelului sunt durerile abdominale, sângerările (inclusiv gastrointestinale sau intracraniene), diareea și dispepsia [10].
Prasugrelul, în combinație cu acidul acetilsalicilic, este indicat în prevenția evenimentelor aterotrombotice la pacienții cu sindrom acut coronarian supuși intervenției coronariene percutanate, administrarea făcându-se până la 12 luni. Este contraindicat în accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor în antecedente [9].
Ticagrelor, spre deosebire de tienopiridine, este activ ca atare. Este indicat, în asociere cu acid acetilsalicilic, pentru prevenirea evenimentelor aterotrombotice la pacienții cu sindrom acut coronarian; administrarea se face până la 12 luni. Este contraindicat la pacienții cu istoric de hemoragii intracraniene [8].

Stenturile și terapia antitrombotică duală

Pacienții cărora li se montează stenturi prin intervenții coronariene percutanate trebuie să ia acid acetilsalicilic pe perioadă nedeterminată. În primele luni după montarea stentului, pacientul primește pe lângă aspirină și un alt antiagregant plachetar: clopidogrel, prasugrel sau ticagrelor, în ceea ce se numește terapie antitrombotică duală. Asocierea se face pentru potențarea acțiunii antiegregante: folosirea doar a AAS, prin inhibarea sintezei de TXA2, lasă liberă calea de agregare plachetară dependentă de ADP; adăugarea unui inhibitor al receptorilor P2Y12 blochează această cale [11].

Folosirea antiagregantelor plachetare, din care le-am trecut în revistă pe cele frecvent utilizate în prezent, este extrem de delicată prin consecințele pe care le are folosirea lor neoportună. Tratamentul ineficient este urmat de apariția evenimentelor trombotice, iar supradozarea sau interacțiunile medicamentose care conduc la potențarea efectului pot fi urmate de hemoragii periculoase. De aceea este importantă analiza beneficiu-risc în cazul fiecărui pacient în parte, ținând seama de toate afecțiunile și de toate medicamentele sale.

Bibliografie:

Marineci, C. D. (2017, March). Antitromboticele. Medicația anticoagulantă. Galenus, pp. 20-24.
U.S. Preventive Services Task Force. (2016, April). Final recommendation statement. Aspirin to prevent cardiovascular disease and colorectal cancer: preventive medication. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer
Weitz, J. I., Eikelboom, J. W., & Samama, M. M. (2012). New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9^th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest , 141 (2 Suppl), 120S-51S.
ANMDM. Rezumatul caracteristicilor produsului Aspirin Cardio 100 mg. Ultima actualizare aprilie 2015 .
ANMDM. Rezumatul caracteristicilor produsului Ilomedin. Ultima actualizare mai 2012 .
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. (2002). Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high-risk patients. British Medical Journal , 324, 71-86.
Bhatt, D. L., Scheiman, J., Abraham, N. et al. (2008). ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation , 118, 1894-1909.
EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Brilique. Ultima actualizare octombrie 2016.
EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Efient. Ultima actualizare martie 2017.
EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Plavix. Ultima actualizare ianuarie 2017.
Patrono, C., Andreotti, F., & Arnesen, H. e. (2011). Antiplatelet Agents for the Treatment and Prevention of Atherothrombosis. European Heart Journal , 32 (23), 2922-2932.
Spinler, S., & de Denus, S. (2014). Acute Coronary Syndromes. In J. diPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach (Ninth ed.). McGraw-Hill Education.
Rang, H., Ritter, J., Flower, R., & Henderson, G. (2015). Haemostasis and thrombosis. In Rang&Dale’s Pharmacology (Eighth ed.).