Bolile infecțioase transmise prin intermediul mușcăturii de căpușă – partea I

Bolile transmise prin mușcătura de căpușă au o mare diversitate clinică și biologică. Printre cele mai frecvente astfel de infecții, întâlnite în Europa, sunt boala Lyme, babesioza, febra butonoasă, encefalita, anaplasmoza etc. Tabloul clinic al acestora poate fi frecvent nespecific, ceea ce îngreunează stabilirea unui diagnostic și întârzie administrarea unei terapii corespunzătoare. În zone înalt endemice, se recomandă utilizarea metodelor de profilaxie.

Introducere

Căpușele sunt vectori binecunoscuți ai unor agenți cauzatori de boli la oameni, animale de companie și animale sălbatice. Dintre cele aproape 900 de specii de căpușe, răspândite la nivel mondial în întreaga lume, aproximativ 25 au importanță medicală și veterinară majoră [1]. Căpușele transmit o mai mare varietate de microorganisme patogene decât orice alt artropod hematofag, de exemplu, agenții bolii Lyme, ai febrei Munților Stâncoși, ai anaplasmozei granulocitare sau monocitare umane, ai encefalitei transmise de căpușe, ai babesiozei, ehrlichiozei și ai multor altora.

În plus, mușcăturile de căpușe pot provoca pierderi substanțiale de sânge, reacții toxice severe și chiar deces, din cauza paraliziei [2]. Căpușele sunt deseori purtătoare de microorganisme multiple (tabelul 1), putând determina astfel apariția unor co-infecții la persoanele mușcate [3].

Majoritatea căpușelor au o arie geografică bine definită, supraviețuirea lor fiind adaptată (și restricționată) la factorii de mediu locali, de exemplu, umiditate relativă, variații de temperatură, umiditatea și permeabilitatea solului, vegetație densă, așternut de frunze umede și păduri care oferă umbră densă [2]. Numeroase investigații recente au sugerat că schimbările climatice (în special, creșterea rapidă a temperaturilor globale) au contribuit la extinderea multor vectori din clasa artropodelor, inclusiv a căpușelor [4]. Populațiile de căpușe sunt în continuă creștere, iar ariile lor geografice și habitatele potrivite pentru dezvoltarea lor, de asemenea [4].

Tabelul 1. Microorganisme patogene, ce pot fi transmise prin mușcătura de căpușă, și infecțiile corespunzătoare [5,6]

Persoanele aflate în zone cu risc înalt, pot scădea riscul aplicând următoarele măsuri profilactice [7,8]:

• purtarea hainelor în culori deschise, ceea ce permite observarea căpușelor. De asemenea, se recomandă îmbrăcăminte care să acopere mâinile și picioarele. Tivul pantalonilor trebuie introdus în șosete;
• pentru pielea expusă, se recomandă aplicarea unor produse repelente – DEET 30% (N,N-dietil-meta-toluamidă), picaridină, IR3535, ulei de eucalipt citronat (de lămâie), p-metan-3,8-diol, 2-undecanonă – acestea se aplică direct pe piele și haine (nu pe sub haine). Permetrina se utilizează pe haine. Gravidele și copiii sub 12 ani vor consulta medicul înainte de utilizare;
• repelentele trebuie reaplicate după înot, duș sau transpirație excesivă. Nu se recomandă utilizarea produselor mixte – cu repelent și filtru solar, deoarece poate crește absorbția cutanată a repelentului;
• pentru alte substanțe disponibile, inclusiv uleiurile esențiale (rozmarin, scorțișoară, lemongrass), sau carvacrol, studiile sunt limitate, fiind necesare informații suplimentare privind eficacitatea lor;
• efectuarea unui duș la maximum două ore după desfășurarea unei activități în aer liber și introducerea hainelor într-un uscător, la temperatură ridicată, minimum 10 minute, sau spălarea lor în apă fierbinte;
• verificarea periodică a animalelor de companie care petrec timp afară, chiar și în cazul utilizării unor substanțe speciale, de prevenire a contaminării.

Detectarea și îndepărtarea rapidă a unei căpușe atașate scad probabilitatea transmisiei microorganismelor patogene, și implicit incidența bolilor [7,8]. Pentru o îndepărtare corectă, se recomandă utilizarea mijloacelor mecanice – căpușa se îndepărtează cât mai repede cu o pensetă fină, extrăgând-o printr-o mișcare continuă. Se încearcă extragerea totală a acesteia (pe cât posibil, nu se lasă în piele fragmente din gura căpușei), după care zona se spală cu apă și săpun și se dezinfectează [7,8].

Dacă o căpușă este îndepărtată parțial, dar părțile bucale desprinse rămân și nu pot fi îndepărtate, acestea ar trebui lăsate să cadă. Nu se zdrobește corpul căpușei. Mâinile se protejează cu mănuși. [7,z8].

Nu se utilizează căldură sau substanțe iritante precum acetonă, produse petroliere, amoniac pentru a îndepărta căpușa, acest lucru putând crește riscul de infecție, deoarece căpușa poate regurgita și crește riscul transmisiei patogenilor [7,8].

Boala Lyme [7-10]

Boala Lyme este cea mai frecventă boală vectorială din regiunile temperate ale emisferei nordice, afectând sute de mii de oameni anual, în America de Nord și Eurasia. Este o boală infecțioasă complexă, ale cărei simptome se pot manifesta de la câteva zile până la câteva luni, după mușcătura unei căpușe contaminate cu Borrelia burgdorferi.

Manifestările sunt locale (leziuni caracteristice la nivelul mușcăturii) sau sistemice (neuropatie, meningită, anomalii de conducere intracardiacă și/sau artrită). La pacienții diagnosticați cu boală Lyme, ce prezintă febră mare, care persistă după 24 de ore de la inițierea antibioterapiei, sau anomalii caracteristice ale analizelor de laborator (trombocitopenie, leucopenie, neutropenie, anemie), clinicienii trebuie să investigheze posibila co-infecție cu Anaplasma phagocytophilum și/sau B. microti, în regiuni în care aceasta sunt endemice.

Stadiul I – boala Lyme timpurie (eritem migrator)

Cea mai frecventă manifestare clinică a bolii Lyme este eritemul migrator – o leziune cutanată eritematoasă sau papulară, care crește în dimensiune în câteva zile până la săptămâni, formând o leziune rotundă, cu decolorare centrală parțială. Se poate asocia cu manifestări acute, de tipul sindromului pseudo-gripal: febră, frisoane, oboseală, cefalee, artralgii sau mialgii. În special la copii, poate apărea limfocitomul borreliozic – un nodul roșu-albastru, localizat în special la nivelul lobului urechii, mamelonului sau scrotului.

Din acest stagiu, poate urma fie o vindecare spontană, fie spirochetele se pot răspândi către diferite țesuturi: sistem nervos, cardiac, musculo-scheletal, cu apariția a diferite manifestări clinice, într-un interval de câteva săptămâni până la peste un an de la infecția inițială, boala Lyme evoluând spre stadiul II sau III.

Stadiul II – boala Lyme diseminată

 Boala Lyme neurologică (neuroborelioză)

Poate afecta sistemul nervos autonom (neuropatii, radiculo-neuropatii și plexopatii) sau sistemul nervos central (meningită, hipertensiune intracraniană, encefalită). Este important de menționat că pacienții cu boală Lyme, fără afectare parenchimatică a creierului sau măduvei spinării, pot prezenta tulburări de memorie, atenție sau ale funcțiilor cognitive, ca și alte afecțiuni inflamatorii sistemice, stare cunoscută ca „encefalopatie Lyme”. Oricare dintre aceste manifestări poate apărea la 4 – 6 săptămâni de la mușcătura căpușei.

Boala Lyme cu afectare cardiacă

Este o manifestare timpurie a infecției diseminate cu B. burgdorferi, putând apărea la 4 – 30 de zile de la manifestările inițiale. 4 – 10% dintre pacienții netratați pot dezvolta complicații cardiace, cu frecvența cea mai mare la copii și pacienți cu vârstă medie. Cele mai frecvente manifestări sunt tulburările de conducere atrio-ventriculare de gradul 2 sau 3, asociate uneori cu miocardită și/sau pericardită. Au fost raportate și aritmii atriale și ventriculare. Nu este clar dacă poate evolua spre cardiomiopatie cronică. Manifestările clinice ale afectării cardiace includ intoleranță la exerciții, palpitații, presincopă, sincopă, durere pericardiacă, creșterea unor biomarkeri (de exemplu, troponina), edem, dispnee.

Boala Lyme cu afectare musculo-scheletală

Se caracterizează prin apariția artalgiei (atacuri scurte, recurente) sau artritei, cu inflamația uneia sau mai multor articulații mari. Prezența la nivelul articulațiilor mici este neobișnuită (indică, în general, prezența altor afecțiuni). Simptomele pot apărea la până la 60% dintre pacienții cu eritem migratoriu netratat. La copii, poate imita simptomatologia artritei septice cu febră, inflamație pronunțată și dureroasă a articulației (în special, la nivelul șoldului), necesitând excluderea unei infecții bacteriene a șoldului. Netratate, simptomele musculo-scheletale pot fi intermitente, cu remitere spontană după câteva săptămâni sau luni ori se pot croniciza. 

Stadiul III – borelioza Lyme cronică

În cazul anumitor pacienți, simptomatologia se poate croniciza (când durata simptomelor ajunge la peste 6 luni). Borelioza Lyme cronică poate include artrită Lyme, acrodermatită cronică atrofică și sindroame neurologice cronice. Artrita Lyme se manifestă așa cum am descris anterior. Rareori este însoțită de eroziuni ale cartilajelor sau ale oaselor. Inflamația genunchiului poate determina apariția unui chist popliteal, care se poate rupe, producând pseudo-tromboflebită.

Acrodermatita cronică atrofică este o leziune fibrozantă cutanată progresivă, localizată predominant la nivelul suprafețelor extensoare ale membrelor superioare. Inițial, se caracterizează prin pigmentarea albăstruie a pielii, urmată de o atrofie progresivă, pielea devenind similară hârtiei. Neuroborelioza Lyme tardivă implică persistența simptomelor neurologice periferice (mononeuropatie, radiculopatie sau polineuropatie) sau centrale (vasculită cerebrală, encefalopatie Lyme cronică progresivă, encefalomielită cu sindrom tetraspastic, tulburare de mers spastic-ataxică), timp de mai mult de 6 luni.

Recomandări terapeutice

Antibioterapia profilactică se recomandă numai în cazul adulților sau copiilor care au mușcătură de căpușă cu risc înalt, pe o perioadă de mai mult de 72 de ore, dar nu și în cazul mușcăturilor cu risc moderat sau mic. Dacă nu se cunoaște exact riscul asociat mușcăturii, se recomandă monitorizarea persoanei în cauză, fără inițierea antibioterapiei. O mușcătură este considerată a avea risc înalt dacă îndeplinește simultan următoarele criterii: mușcătura provine de la o specie vectorială, identificată ca fiind Ixodes spp., s-a produs într-o zonă înalt endemică, iar căpușa a fost atașată timp de peste 36 de ore.

Antibioterapia profilactică constă în administrarea unei doze unice de doxiciclină (200 mg –adulți, 4,4 mg/kg, până la maximum 200 mg – copii) în 72 de ore de la îndepărtarea căpușei. Eritema migrans se poate remite fără tratament antibiotic, dar utilizarea antibioticelor reduce timpul necesar remiterii și previne apariția formelor diseminate de boală Lyme (tabelul 2). În cazul pacienților cu suspiciune de boală Lyme timpurie, manifestată ca boală febrilă acută, fără eritem migrans, se pot utiliza aceleași antibiotice. Durata tratamentului poate varia în funcție de agentul terapeutic ales (tabelul 2).

Tabelul 2. Selecția antibioterapiei în funcție de forma bolii Lyme

Dozele recomandate sunt următoarele.

• Doxiciclină. Adult, copil peste 45 kg: 200 mg/zi (100 mg x 2/zi). În neuroborelioză a SNC: 200 mg x 2/zi. Copil sub 45 kg: 1 – 2,5 mg/kg x 2/zi.
• Ceftriaxonă. Adult, copil peste 50 kg: 2 g/zi. În neuroborelioză a SNC: 2 g x 2/zi. Copil sub 50 kg: 80 mg/kg/zi.
• Amoxicilină. Adult, copil peste 33 kg: 1 g x 3/zi. Copil sub 33 kg: 30 mg/kg x 3/zi.
• Azitromicină. Adult, copil peste 50 kg: 500 mg/zi. Sub 50 kg: 10 mg/kg/zi.

În cazul artritei Lyme, cu răspuns parțial la antibioterapie orală, nu este recomandată o a doua cură de antibiotic. În cazul pacienților care nu au răspuns la antibioterapia orală (sau răspunsul a fost minim), se recomandă administrarea de ceftriaxon, i.v., timp de 2 – 4 săptămâni. În cazul eșecului terapeutic, se recomandă ca pacientul să fie îndrumat către reumatolog, pentru a fi evaluată utilitatea administrării medicamentelor antireumatice modificatoare de boală clasice sau a terapiilor biologice, a corticosteroizilor intraarticulari sau a sinovectomiei artroscopice.

Pentru pacienții cu simptome nespecifice, persistente sau recurente, precum oboseală, durere sau tulburări cognitive după administrarea antibioterapiei corespunzătoare, și pentru care nu există dovezi obiective de reinfectare, nu se recomandă antibioterapie suplimentară.

Babesioză [11-15]

Babesioza este o zoonoză cauzată de paraziții din genul Babesia, Babesia microti fiind principalul agent etiologic. Extinderea geografică a babesiozei este similară bolii Lyme, această infecție reprezentând o amenințare gravă pentru sănătate, în zonele înalt endemice. Manifestările clinice pot fi extrem de variate. Până la 20% dintre adulții infectați și până la 50% dintre copii pot fi asimptomatici.

Când apar, simptomele, variază de la ușoare la severe, putând duce la apariția decesului. Ele pot debuta după o perioadă de incubație de aproximativ 1 până la 4 săptămâni după mușcătura de căpușă, manifestându-se treptat cu stare generală de rău și oboseală. Febra este o caracteristică esențială a babesiozei și este adesea însoțită de o serie de simptome nespecifice, explicând de ce diagnosticul poate fi întârziat sau ratat. Alte simptome includ:  frisoane, transpirații, anorexie, cefalee, mialgie, tuse neproductivă, artralgie, depresie, hiperestezie, labilitate emoțională, fotofobie, durere abdominală, greață, vomă și pierderea în greutate.

Ocazional, se observă splenomegalie și hepatomegalie. Mai puțin frecvente sunt eritemul faringian, icterul și retinopatia cu hemoragii și infarcte retiniene. Erupțiile cutanate sunt rare, și în cazul apariției lor, trebuie suspectată co-infecția cu Borrelia sp. Boala poate fi severă sau fatală, în special la pacienții cu vârsta de peste 50 de ani (chiar dacă au o stare bună de sănătate), și la pacienții imunocompromiși, indiferent de vârstă. Complicațiile în cazul acestor pacienți includ insuficiență respiratorie, edem pulmonar, coagulare intravasculară diseminată, insuficiență cardiacă congestivă sau lipsa răspunsului la antibioterapia standard. Decesul survine în cazul a până la 10% dintre pacienții spitalizați.

Majoritatea pacienților au recuperare completă după un tratament standard, de 7 – 10 zile de terapie antimicrobiană.

Recomandări terapeutice

În cazul pacienților identificați cu forme asimptomatice de boală, terapia de elecție constă în administrarea asocierii atovaquonă/azitromicină, timp de o săptămână.

Pentru forme moderat-severe ale bolii, se recomandă utilizarea timp de 7 – 10 zile a asocierilor:

• Atovaquonă (adulți: 750 mg x 2/zi, copii 20 mg/kg x 2/zi)/azitromicină (adulți: 250 –1.000 mg/zi, copii 5 – 10 mg/kg/zi) sau
• Chinină (adulți: 650 mg x 3/zi, copii 8 mg/kg x 3/zi)/clindamicină (adulți: 600 mg x 3/zi, copii 7 – 10 mg/kg x 3/zi).

Ambele asocieri prezintă eficacitate similară, dar în cazul asocierii atovaquonă/azitromicină, frecvența reacțiilor adverse a fost mult mai scăzută (15% vs. 72%). Formele severe de boală apar la pacienți care au unul sau mai mulți factori de risc: vârstă de peste 50 de ani, splenectomie, cancer, infecție cu HIV, terapie imunosupresivă.

În cazul acestor forme, se recomandă utilizarea asocierii clindamicină/chinină. Chinina administrată oral poate fi înlocuită cu chinidină administrată intravenos, dar în această situație, este necesară monitorizarea cardiacă, fiind posibilă prelungirea intervalului QT. Forme persistente de boală, în ciuda administrării terapiei standard, au fost observate la pacienții cu mai mult de doi factori de risc asociați. La aceștia, durata tratamentului poate ajunge până la 8 săptămâni și se pot utiliza regimuri terapeutice alternative, constând în: atovaquonă/proguanil; atovaquonă/clindamicină/doxiciclină; atovaquonă/clindamicină/azitromicină; artemisinin/atovaquonă/doxiciclină;

Se recomandă transfuzia de schimb, parțială sau completă, în cazul pacienților cu parazitemie de peste 10%, anemie severă (hemoglobină < 10 g/dL), sau afectare pulmonară, hepatică ori renală. Transfuzia de schimb scade parazitemia, corectează anemia și îndepărtează rapid metaboliții toxici care se regăsesc în sângele pacienților infectați.

Concluzii

Creșterea numărului căpușelor și extinderea habitatului lor reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. Antibioticele și chimioterapicele stau la baza terapiei infecțiilor generate de bacteriile transmise prin mușcătura de căpușă, dar nu reprezintă întotdeauna o soluție eficientă.

În acest context, este absolut necesară luarea în considerare a măsurilor preventive, în special în zonele înalt endemice.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Nava S., Guglielmone A. A., & Mangold A. J. (2009). An overview of systematics and evolution of ticks. Front Biosci, 14(8), 2857-2877;
2. Sonenshine D. E., & Roe R. M. (Eds.). (2013). Biology of ticks volume 2. Oxford University Press, 3-16;
3. Cutler S. J., Vayssier-Taussat M., Estrada-Peña A., Potkonjak A., Mihalca A. D., & Zeller H. (2020). Tick-borne diseases and co-infection: current considerations. Ticks and Tick-borne Diseases, 101607;
4. Clow K. M., Leighton P. A., Ogden N. H., Lindsay L. R., Michel P., Pearl D. L., & Jardine C. M. (2017). Northward range expansion of Ixodes scapularis evident over a short timescale in Ontario, Canada. PloS one, 12(12), e0189393;
5. Madison-Antenucci S., Kramer L. D., Gebhardt L. L., & Kauffman E. (2020). Emerging tick-borne diseases. Clinical microbiology reviews, 33(2), e00083-18;
6. Parola P., Paddock C. D., Socolovschi C., Labruna M. B., Mediannikov O., Kernif T., … & Raoult D. (2013). Update on tick-borne rickettsioses around the world: a geographic approach. Clinical microbiology reviews, 26(4), 657-702;
7. Cameron D. J., Johnson L. B., & Maloney E. L. (2014). Evidence assessments and guideline recommendations in Lyme disease: the clinical management of known tick bites, erythema migrans rashes and persistent disease. Expert review of anti-infective therapy, 12(9), 1103-1135;
8. Lantos P. M., Charini W. A., Medoff G., Moro M. H., Mushatt D. M., Parsonnet J., & Baker C. J. (2010). Final report of the Lyme disease review panel of the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases, 51(1), 1-5;
9. Rayment C., & O’Flynn N. (2018). Diagnosis and management of patients with Lyme disease: NICE guideline. British Journal of General Practice, 68(676), 546-547;
10. Cairns V. (2020). Lyme disease: implications for general practice;
11. Krause P. J., Auwaerter P. G., Bannuru R. R., Branda J. A., Falck-Ytter Y. T., Lantos P. M., & Wormser G. P. (2021). Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2020 guideline on diagnosis and management of Babesiosis. Clinical Infectious Diseases, 72(2), e49-e64;
12. Krause P. J., Vannier V., & E. G. E. (2019). Babesiosis: clinical manifestations and diagnosis.  Waltham, MA: UpToDate;
13. Krause P. J., Gewurz B. E., Hill D., Marty F. M., Vannier E., Foppa I. M., & Spielman A. (2008). Persistent and relapsing babesiosis in immunocompromised patients. Clinical Infectious Diseases, 46(3), 370-376;
14. Hatcher J. C., Greenberg P. D., Antique J., & Jimenez-Lucho V. E. (2001). Severe babesiosis in Long Island: review of 34 cases and their complications. Clinical infectious diseases, 32(8), 1117-1125;
15. Spaete J., Patrozou E., Rich J. D., & Sweeney J. D. (2009). Red cell exchange transfusion for babesiosis in Rhode Island. Journal of Clinical Apheresis: The Official Journal of the American Society for Apheresis, 24(3), 97-105.

Dr. farm. Anca Zanfirescu

șef lucrări, Catedra de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București