Parcursul medicamentului în România: de la reglementare la instrumente utile în practica medicală curentă

Accesul la medicamente reprezintă un factor determinant al stării de sănătate a populației, fiind esențial în procesul de furnizare a asistenței medicale. În România, există multiple căi de punere pe piață a medicamentelor pentru a asigura acoperirea nevoilor populației. Cu toate acestea, atât profesioniștii din domeniul sănătății, cât și pacienții români continuă să se confrunte cu lipsa accesului la medicamente. Astfel, cunoașterea parcursului medicamentelor în sistemul de sănătate este vital pentru îmbunătățirea accesibilității acestora.

Introducere

Accesul la medicamente reprezintă o componentă fundamentală a dreptului la sănătate. Conform Declarației Universale a Drepturilor Omului, fiecare persoană are dreptul la cel mai înalt standard de sănătate ce poate fi atins, indiferent de rasă, religie, viziune politică sau condiții socio-economice [1]. În ciuda progreselor din ultimele decade, se estimează că aproximativ două miliarde de oameni se confruntă cu lipsa accesului la medicamente, fenomen ce conduce la creșterea morbidității și mortalității evitabile. Serviciile de asistență medicală necesare pentru prevenirea, tratamentul și controlul bolilor depind în mare măsură de accesul rapid și facil la medicamente sigure și eficiente [2]. În acest context, responsabilitatea identificării și depășirii obstacolelor ce împiedică asigurarea accesului la medicamente le revine tuturor actorilor implicați în sistemul de sănătate.

Privire de ansamblu

Activitatea de cercetare și dezvoltare a medicamentelor este întreprinsă de companiile farmaceutice și de biotehnologie cu scopul de a furniza noi medicamente pentru tratamentul patologiilor. Dintre zecile de mii de substanțe investigate în fiecare an, puține molecule reușesc să demonstreze în studiile clinice un raport beneficiu – risc favorabil și să ajungă pe piață. Pentru a autoriza medicamentul pentru punerea pe piață, dezvoltatorii trebuie să le supună spre evaluare, instituțiilor europene sau naționale competente, datele care demonstrează eficacitatea, siguranța și calitatea acestuia [3].

Ulterior finalizării procesului de autorizare, medicamentele care se eliberează cu prescripție medicală sunt supuse procedurii de stabilire și aprobare a prețului și, opțional, procedurii de evaluare a tehnologiilor medicale în vederea rambursării [3,4].

După autorizare, în cazul medicamentelor eliberate fără prescripție medicală (OTC), respectiv după stabilirea prețului în cazul medicamentelor eliberate cu prescripție medicală, medicamentul își poate începe parcursul din depozitul producătorului spre depozitul distribuitorului și ulterior către unitățile sanitare și farmaceutice [4].

Instituții cheie responsabile de gestionarea accesului la medicamente

Stabilirea unui cadru legal pentru reglementarea medicamentelor este esențială pentru asigurarea unui grad înalt de protecție a sănătății publice. În acest sens, atât la nivel european, cât și la nivel național, au fost înființate instituții responsabile de autorizarea și supravegherea medicamentelor.

Agenția Europeană a Medicamentului (EMA)

EMA a fost fondată în 1995 cu scopul de a armoniza activitatea desfășurată de agențiile naționale responsabile de reglementarea domeniului medicamentului în statele membre ale Uniunii Europene (UE) și din Spațiul Economic European (SEE). Astfel, sistemul european de reglementare a medicamentului se bazează pe rețeaua formată din agențiile de reglementare din țările din UE/SEE, Comisia Europeană și EMA. Misiunea EMA constă în asigurarea unei utilizări riguroase a resurselor științifice disponibile în vederea evaluării, supravegherii și monitorizării medicamentelor [3].

Pentru a menține un nivel ridicat al evaluării științifice în UE, este obligatoriu ca anumite categorii de medicamente să fie autorizate pentru introducerea pe piață de către EMA prin procedura centralizată (medicamentele de tehnologie înaltă – rezultate din biotehnologie, medicamentele orfane și medicamentele care conțin substanțe active noi, folosite în tratamentul SIDA, cancerului, diabetului, bolilor neurodegenerative, bolilor autoimune, disfuncțiilor imunitare și al bolilor virale) [5].

Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România (ANMDMR)

În România, ANMDMR este autoritatea națională competentă în domeniul medicamentului [4], fiind responsabilă de elaborarea normelor și a altor reglementări privind medicamentele de uz uman. ANMDMR controlează intrarea medicamentelor pe piața din România prin evaluarea informațiilor științifice și eliberarea autorizațiilor de punere pe piață pentru medicamentele de uz uman. De asemenea, printre atribuțiile ANMDMR se numără și asigurarea în permanență a unei game adecvate de medicamente care să răspundă necesității pacienților. În acest sens, ANMDMR monitorizează piața medicamentului, urmărește statisticile și prognozele ce au ca obiect medicamentul și sesizează Ministerul Sănătății cu privire la discontinuitățile în aprovizionarea pieței cu medicamente [6].

Ministerul Sănătății

Ministerul Sănătății este autoritatea centrală în domeniul sănătății publice. În domeniul medicamentului, Ministerul Sănătății exercită control asupra sistemului de asigurări sociale de sănătate și elaborează împreună cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate lista cu medicamente de care beneficiază asigurații cu sau fără contribuție personală. De asemenea, Ministerul Sănătății este responsabil de stabilirea, avizarea și aprobarea prețurilor maximale ale medicamentelor de uz uman autorizate pentru punerea pe piață, cu excepția medicamentelor OTC.

În ceea ce privește aprovizionarea pieței cu medicamente, Ministerul Sănătății poate stabili măsuri restrictive temporare privind distribuția acestora în afara teritoriului României, în vederea asigurării pe piață a unor stocuri adecvate și continue.

Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS)

CNAS este o instituție publică, de interes național, organ de specialitate al administrației publice centrale, fiind responsabilă de asigurarea funcționării unitare și coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate din România. Printre atribuțiile sale în domeniul medicamentului se numără participarea la elaborarea listei cu medicamente de care beneficiază asigurații cu sau fără contribuție personală, precum și elaborarea proiectului contractului-cadru care reglementează condițiile acordării medicamentelor în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate [4].

Autorizarea medicamentelor

Pentru ocrotirea sănătății publice și asigurarea accesului la medicamente de înaltă calitate, sigure și eficace, toate medicamentele trebuie să fie autorizate înainte de punerea pe piață. În acest sens, sistemul european de reglementare a medicamentelor oferă multiple căi de autorizare [3].

Procedura centralizată

Procedura centralizată permite obținerea unei autorizații de punere pe piață valabilă în toate statele membre ale UE. După depunerea documentației necesare autorizării, Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) din cadrul EMA analizează datele științifice din dosarul cererii de autorizare și adoptă avizul pe care îl transmite Comisiei împreună cu raportul de evaluare a medicamentului (EPAR). Ulterior, Comisia ia decizia definitivă cu privire la autorizare. Autorizația de introducere pe piață emisă de EMA este valabilă 5 ani, iar reînnoirea acesteia se poate face pe baza reevaluării, de către EMA, a raportului risc – beneficiu [5].

Verificarea existenței autorizației de introducere pe piață, obținute prin procedura centralizată, se poate face prin căutarea medicamentului de interes pe site-ul EMA, la secțiunea „Medicines” și accesarea EPAR.

Procedura de recunoaștere mutuală

Companiile care au obținut o autorizație de punere pe piață (APP) într-unul dintre statele membre ale UE pot solicita recunoașterea acestei autorizații și în România, prin procedura de recunoaștere mutuală [4]. În acest fel, statele membre ale UE se pot baza pe evaluări științifice reciproce, facilitând procesul de autorizare [3].

Procedura descentralizată

Procedura descentralizată le permite companiilor să solicite simultan obținerea APP în România și în încă unul sau mai multe state membre ale UE pentru medicamentele care nu au fost aprobate într-un alt stat membru al UE și pentru care procedura centralizată nu este obligatorie. În acest sens, compania depune documentații identice la ANMDMR și la autoritățile competente din respectivele state, solicitând României sau unuia dintre state să acționeze ca stat membru de referință și să elaboreze raportul de evaluare, pe care ulterior îl pune la dispoziția statelor interesate [3,4].

Procedura națională

Pentru medicamentele care nu intră sub incidența procedurii centralizate și care nu au fost autorizate de punere pe piață într-un alt stat al UE, companiile pot solicita obținerea APP prin depunerea la ANMDMR a documentației care susține calitatea, eficacitatea și siguranța medicamentului. Ulterior, ANMDMR analizează datele științifice și întocmește un raport de evaluare. În anumite cazuri, acordarea APP poate fi însoțită de impunerea unor condiții legate de raportarea reacțiilor adverse suspectate sau de efectuarea unor studii de siguranță și/sau eficacitate postautorizare. APP emisă de ANMDMR este valabilă 5 ani, iar reînnoirea acesteia se poate face pe baza reevaluării, de către ANMDMR, a raportului risc – beneficiu [4].

În cazul medicamentelor necesare pe motive de sănătate publică, ce nu dețin APP validă în România și nu au echivalent farmaceutic, dar care sunt autorizate de punere pe piață cel puțin într-un stat membru al UE, ANMDMR poate autoriza introducerea pe piață a acestora. Astfel, în urma eliberării referatului de justificare medicală de către comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătății, ANMDMR notifică deținătorul APP din statul de proveniență în care medicamentul este autorizat cu privire la propunerea de acordare a APP pentru medicamentul necesar pe motive de sănătate publică [7].

Toate medicamentele care dețin APP valabilă în România sunt incluse în Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, ce poate fi accesat pe site-ul ANMDMR, la secțiunea „Medicamente de uz uman”.

Excepții

Pentru rezolvarea unor situații excepționale, reglementările actuale prevăd două modalități de punere pe piață a medicamentelor, distincte de cele expuse anterior:

• obținerea autorizației privind furnizarea de medicamente pentru nevoi speciale (ANS) de către distribuitorii angro – pentru medicamentele care nu dețin APP validă în România, dar care sunt autorizate cel puțin într-un stat din SEE sau într-o țară terță și care sunt necesare pentru acoperirea unor nevoi speciale, ce nu pot fi satisfăcute de medicamentele disponibile pe piață [8];
• obținerea autorizației de distribuție paralelă (AIP) – pentru medicamentele autorizate de punere pe piață într-o țară din UE/SEE, suficient de similare cu un medicament originar, distribuit direct, care deține APP validă în România [9].

Stabilirea prețului medicamentelor

Modalitatea de stabilire a prețului medicamentelor diferă în funcție de regimul de eliberare și de tipul de autorizație care a permis punerea pe piață a medicamentului. Astfel, pentru medicamentele OTC, medicamentele magistrale și oficinale, prețul este stabilit și modificat în mod liber, fără intervenția instituțiilor de reglementare [10]. În cazul majorității medicamentelor care se eliberează pe bază de prescripție medicală, Ministerul Sănătății stabilește, avizează și aprobă prețurile maximale [4].

Medicamentele care se eliberează pe bază de prescripție medicală și pentru care ministerul nu a emis ordin de aprobare a prețului nu pot fi comercializate pe teritoriul României, cu excepția celor:

• achiziționate prin procedură centralizată la nivelul Comisiei Europene, al căror preț se stabilește la nivelul Comisiei Europene;
• incluse în Protocolul de tratament al infecției cu virusul SARS-CoV-2, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 487/2020, cu modificările și completările ulterioare și achiziționate de Ministerul Sănătății;
• pentru care nu a fost emis ordinul de aprobare a prețului sau decizia de respingere a propunerii de preț în termen de 90 de zile în cazul medicamentelor care dețin APP, respectiv 60 de zile în cazul medicamentelor ce pot fi comercializate în baza AIP.

Prețurile maximale aprobate sunt publicate în Catalogul public național al prețurilor (Catalogul public) și în Catalogul național al prețurilor medicamentelor autorizate de punere pe piață în România (Canamed), fiind recalculate anual prin reverificarea condițiilor de la aprobarea prețului [10].

Rambursarea medicamentelor

Sistemul de rambursare a medicamentelor are ca scop creșterea accesului la medicamente cu beneficiu terapeutic ridicat, prin reducerea costului suportat de pacient, în special în rândul populației vulnerabile (de exemplu, pacienții cu venit redus, cei cu dizabilități, anumite grupe de vârstă etc.) [11]. Pentru a fi incluse în lista medicamentelor rambursate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (Lista), medicamentele sunt supuse procedurii ANMDMR de evaluare a tehnologiilor medicale. În urma evaluării unor criterii precum beneficiul terapeutic, valoarea terapeutică adăugată comparativ cu medicamentele alternative, statutul aprobării în alte țări membre ale UE, raportul cost – eficacitate și impactul bugetar, ANMDMR emite o decizie cu privire la includerea (necondiționată sau condiționată), extinderea indicațiilor, neincluderea sau excluderea medicamentului în/din Listă și propune Ministerului Sănătății Lista, aprobată ulterior prin hotărâre a Guvernului. Produsele incluse condiționat în Listă fac obiectul unor contracte cost – volum, prin care deținătorul APP se angajează să asigure creșterea accesului populației la terapie în condiții specifice, fie prin furnizarea gratuită a unui număr determinat de unități, fie prin furnizarea medicamentului cu un anumit preț negociat [12].

Lista poate fi consultată prin accesarea Hotărârii Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, republicată, cu modificările și completările ulterioare.

Corespunzător cu decizia emisă, ANMDMR solicită comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății elaborarea unor protocoale terapeutice a căror respectare condiționează prescrierea în regim rambursat a medicamentului ce face obiectul respectivului protocol [12,13]. Protocoalele terapeutice sunt aprobate de Ministerul Sănătății și CNAS [13] și pot fi accesate pe site-ul CNAS, la secțiunea „Informații pentru furnizori”, subsecțiunea „Protocoale terapeutice”.

Verificarea disponibilității medicamentelor

În vederea îndeplinirii obligației Ministerului Sănătății de a asigura pe piață stocuri adecvate și continue de medicamente, Serviciul de Telecomunicații Speciale a dezvoltat în 2016 Sistemul electronic de raportare (SER), o platformă software informatică și informațională care să faciliteze accesul populației la medicamente și verificarea trasabilității acestora. Toți actorii implicați în lanțul de distribuție a medicamentului, de la fabricație până la eliberare, au obligația de a raporta zilnic, prin intermediul SER, stocurile și operațiunile comerciale efectuate cu medicamentele de uz uman incluse în Canamed.

Astfel, în urma raportărilor zilnice, atât Ministerul Sănătății, cât și ANMDMR au acces securizat la toate informațiile cu privire la situația stocurilor pentru fiecare medicament identificat prin denumire comună internațională (DCI), denumire comercială și cod CIM, de la nivel de țară până la nivel de distribuitor angro și farmacie.

În același timp, SER permite și publicului accesul la informațiile cu privire la situația stocurilor pentru fiecare medicament identificat prin DCI, denumire comercială, formă farmaceutică și concentrație, la nivel de țară, regiuni și județ [14]. Accesarea publică a informațiilor din SER se poate face pe site-ul Ministerului Sănătății, la secțiunea „Proiecte”, subsecțiunea „Monitorizare stocuri”.

Asigurarea disponibilității medicamentelor

Acoperirea nevoilor pacienților legate de sănătate depinde în mare măsură de asigurarea accesului la medicamentele necesare tratamentului și/sau prevenirii bolilor [2]. Deținătorii APP sunt obligați prin lege să ia toate măsurile necesare astfel încât distribuția angro a medicamentelor decontate în cadrul sistemului național de asigurări sociale de sănătate să se realizeze prin cel puțin 3 distribuitori. În plus, atât deținătorului APP, cât și distribuitorii angro ai unui medicament sunt obligați să asigure, în limitele responsabilităților lor, stocuri adecvate și continue [4], cel puțin egale cu rulajul mediu lunar al medicamentului respectiv pentru ultimele 3 luni, indicator calculat prin intermediul informațiilor raportate în SER. De asemenea, legislația prevede că distribuitorii angro trebuie să respecte obligația de serviciu public și de a onora orice comandă justificată, primită de la beneficiarii (unități sanitare aflate în contract cu casele de asigurări de sănătate, unități care derulează programe naționale de sănătate și farmacii) cu care se află în relații contractuale [15].

Cu toate acestea, în ciuda măsurilor legislative menite să asigure accesul populației la medicamente, România continuă să se confrunte cu discontinuități. În primele 3 trimestre ale anului 2022, ANMDMR a publicat 185 de notificări de discontinuitate temporară sau permanentă, mai mult de jumătate dintre acestea fiind justificate de motive comerciale [16]. Printre medicamentele cu notificare de discontinuitate în cursul anului 2022 se numără antibiotice, antivirale, antipsihotice, antiepileptice, hipolipemiante și antiinflamatoare.

Concluzii

Lipsa accesului la medicamente reprezintă una dintre cele mai complexe probleme ce stă în calea asigurării unei stări de sănătate corespunzătoare a populației, iar România continuă să întâmpine dificultăți cauzate de discontinuitățile în aprovizionarea cu medicamente. În acest context, îmbunătățirea accesibilității medicamentelor în vederea protejării sănătății pacienților este de datoria tuturor părților implicate în lanțul de reglementare, distribuție și utilizare a medicamentului. Optimizarea prevederilor legislative și a politicilor referitoare la medicament, precum și utilizarea judicioasă a mecanismelor și a resurselor existente reprezintă strategii ce ar putea servi la o mai bună acoperire a nevoilor pacienților în ceea ce privește accesul la medicamente.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Resolution adopted by the Human Rights Council on 11 July 2019 – Access to medicines and vaccines in the context of the right to everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. United Nations General Assembly; 2019. No.: A/HRC/RES/41/10;
2. Chan M. Ten years in public health 2007 – 2017. World Health Organization; 2017;
3. The European regulatory system for medicines. European Medicines Agency; 2016. No.: EMA/716925/2016;
4. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare. Accesat: oct. 2022;
5. Regulamentul (CE) nr. 726/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 31 martie 2004 de stabilire a procedurilor comunitare privind autorizarea și supravegherea medicamentelor de uz uman și veterinar și de instituire a unei Agenții Europene pentru Medicamente. Accesat: oct. 2022;
6. Legea nr. 134/2019 privind reorganizarea Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale, precum și pentru modificarea unor acte normative. Accesat: oct. 2022;
7. Ordinul ministrului sănătății nr. 1540/2021 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor art. 883 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății referitoare la autorizarea punerii pe piață a unor medicamente necesare pe motive de sănătate publică. Accesat: oct. 2022;
8. Ordinul ministrului sănătății nr. 85/2013 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor art. 703, alin. (1) și (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății referitoare la medicamentele utilizate pentru rezolvarea unor nevoi speciale. Accesat: oct. 2022;
9. Ordinul ministrului sănătății nr. 1962/2008 privind aprobarea Procedurii de eliberare a autorizațiilor de import paralel pentru medicamente de uz uman. Accesat: oct. 2022;
10. Ordinul ministrului sănătății nr. 368/2017 pentru aprobarea Normelor privind modul de calcul și procedura de aprobare a prețurilor maximale ale medicamentelor de uz uman. Accesat: oct. 2022;
11. Medicines reimbursement policies in Europe. World Health Organization; 2018;
12. Ordinul ministrului sănătății nr. 861/2014 pentru aprobarea criteriilor și metodologiei de evaluare a tehnologiilor medicale, a documentației care trebuie depusă de solicitanți, a instrumentelor metodologice utilizate în procesul de evaluare privind includerea, extinderea indicațiilor, neincluderea sau excluderea medicamentelor în/din Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, precum și a căilor de atac. Accesat: oct. 2022;
13. Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comerciale internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, republicată, cu modificările și completările ulterioare. Accesat: oct. 2022;
14. Ordinul ministrului sănătății nr. 1345/2016 privind raportarea zilnică a stocurilor și operațiunilor comerciale efectuate cu medicamentele de uz uman din Catalogul național al prețurilor medicamentelor autorizate de punere pe piață în România de către unitățile de distribuție angro a medicamentelor, importatori, fabricanți autorizați și farmaciile cu circuit închis și deschis. Accesat: oct. 2022;
15. Ordinul ministrului sănătății nr. 269/2017 privind obligația de a asigura stocuri adecvate și continue de medicamente. Accesat: oct. 2022;
16. Notificări privind discontinuitatea medicamentelor: Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România; [05/10/2022]. Available from: https://www.anm.ro/medicamente-de-uz-uman/autorizare-medicamente/notificari-discontinuitate-medicamente/.

Andreea Iordănescu

Farmacist specialist farmacie clinică