Farmacoterapia durerii – evaluare și plan de tratament

Durerea este principalul motiv pentru care pacienții solicită asistență medicală. Deseori, aceasta este asociată cu scăderea calității vieții, având un impact psihologic ridicat. Tratamentele actuale includ medicamente din clasele antiiflamatoarelor nesteroidiene, analgezicelor, opioidelor, anticonvulsivantelor și antidepresivelor, însă, este necesară o abordare multidisciplinară a durerii pentru a iniția un tratament individualizat, în funcție de nevoile pacientului. De asemenea, consilierea pacientului și monitorizarea tratamentului pentru identificarea eventualelor reacții adverse sunt punctele-cheie ale managementului durerii. 

Durerea, sursă de disconfort

Durerea este definită ca o experiență senzorială sau emoțională neplăcută, asemănătoare sau asociată cu leziunile tisulare reale sau potențiale, fiind o problemă națională de sănătate publică. Durerea cronică este una dintre cele mai frecvente forme de disconfort, din cauza căreia pacienții solicită asistență medicală, ca urmare a tratamentelor actuale ineficiente sau asociate cu un risc crescut de reacții adverse. Acest lucru poate avea atât costuri ridicate, cât și impact fizic și psihic, fiind asociat cu scăderea calității vieții, limitarea activităților zilnice și apariția dependenței de analgezicele opioide [1,2,3].

Un management eficient al durerii presupune două etape importante:

1. evaluarea inițială amănunțită a pacientului, inclusiv evaluarea factorilor medicali și biopsihosociali care sunt implicați;
2. elaborarea unui plan de tratament care vizează, în principal, cauzele durerii și care are ca rol reducerea intensității acesteia [1].

Tipuri de durere

Durerea acută este de intensitate crescută, are un debut brusc și o durată limitată. Aceasta poate apărea după o arsură sau tăietură, fracturi osoase, traumatisme sau intervenții chirurgicale. De asemenea, durerea acută a fost semnalată de pacienți și în cazul afecțiunilor cronice de tipul artrită, neuropatii, afecțiuni ale coloanei vertebrale, migrenă și scleroză multiplă [1,4].

Există o legătură strânsă între durerea cronică și durerea acută deoarece, în majoritatea cazurilor, durerea cronică apare inițial sub forma unei dureri acute, însă persistă pe parcursul unei perioade mai îndelungate (mai mult de trei luni). Durerea cronică poate prezenta intensitate ușoară sau severă și deseori este însoțită de anxietate sau depresie, afectând calitatea vieții pacientului [1,4]. Conform Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii, durerea cronică este clasificată în două mari grupe: durere cronică primară și durere cronică secundară (tabelul 1) [5,6].

Tabelul 1. Tipuri de durere cronică primară și durere cronică secundară [5]

Diferențele dintre durerea acută și durerea cronică sunt prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2. Diferențele dintre durerea acută și durerea cronică [5]

 Farmacoterapia durerii

Există o multitudine de factori care contribuie la apariția durerii cronice:

• biologici: vârsta, comorbiditățile, hormonii, obezitatea, leziunile din antecedente, afecțiunile neurologice, bolile genetice;
• psihologici: starea de spirit, stresul, trauma, copilăria;
• sociali: culturali, economici, suportul social, spiritualitatea, etnia, educația [1].

Ținând cont de toți acești factori, o abordare unică a durerii poate fi ineficientă [7].

Astfel, abordarea multidisciplinară și multimodală a durerii s-a dovedit eficientă, deoarece cuprinde o serie de strategii care vizează reducerea severității durerii și îmbunătățirea stării de spirit a pacientului și implicit, a calității vieții acestuia. O echipă multidisciplinară, care se implică în tratamentul durerii, este alcătuită din medicul specialist, asistentul medical, terapeutul ocupațional, farmacistul, kinetoterapeutul/fizioterapeutul și psihologul/psihoterapeutul [1,8].

Pentru a iniția un tratament eficient de combatere a durerii, terapia trebuie individualizată în funcție de nevoile pacientului, ținând cont de balanța beneficiu-risc. Riscul crescut de apariție a reacțiilor adverse trebuie echilibrat cu beneficii de tipul îmbunătățirii stării medicale, a capacității de a lucra și a stării psihice a pacientului.

De asemenea, trebuie respectați anumiți pași care stau la baza obținerii unui răspuns favorabil pentru pacient:

• realizarea unei evaluări inițiale, cu scopul de a determina mecanismul care stă la baza apariției durerii, a comorbidităților și a factorilor psihosociali;
• stabilirea unei scheme de terapii individualizate, însoțită de consilierea pacientului;
• inițierea măsurilor non-farmacologice, de tipul modificărilor stilului de viață;
• inițierea intervențiilor suplimentare atunci când este cazul (de exemplu, intervenții chirurgicale);
• monitorizarea pacientului și evaluarea răspunsului, urmate de optimizarea tratamentului în funcție de reacția pacientului [5].

În ceea ce privește durerea apărută în caz de cancer, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a conceput în anul 1986 o scară analgezică, utilizată în prezent pentru gestionarea durerilor acute și cronice asociate cancerului, dar și altor patologii non-canceroase.

Scara analgezică este alcătuită din trei trepte, în funcție de intensitatea durerilor:

• treapta I: durerea de intensitate ușoară se tratează cu analgezice non-opioide, precum antiinflamatoarele nesteroidiene, paracetamol cu sau fără adjuvanți;
• treapta II: în cazul durerii de intensitate moderată, se recomandă administrarea opioidelor slabe (hidrocodonă, codeină, tramadol) cu sau fără analgezice non-opioide și cu sau fără adjuvanți;
• treapta III: când durerea este severă și persistentă, se administrează opioide puternice (morfină, metadonă, fentanil, oxicodonă, buprenorfină, tapentadol, hidromorfonă, oximorfonă) cu sau fără analgezice non-opioide și cu sau fără adjuvanți [9].

Principalele clase de medicamente, mecanismul lor de acțiune, indicațiile terapeutice și reacțiile adverse cele mai frecvente sunt prezentate în tabelul 3 [1,10,11,12].

Tabelul 3.  Medicamentele utilizate în tratamentul durerii [1,10,11,12]

Paracetamolul face parte din clasa analgezicelor antipiretice, inhibă sinteza centrală a prostaglandinelor și este mai puțin responsabil de inhibiția sintezei periferice a prostaglandinelor.  Se administrează la adulți și adolescenți cu vârstă mai mare de 12 ani, în doză de 500 – 1.000 mg, la interval de 4 – 6 ore. Doza maximă recomandată este de 4 g/zi. Se poate administra în combinație cu antiinflamatoarele nesteroidiene sau cu opioidele de tipul tramadolului, asocierea fiind utilă pentru a reduce riscul de apariție a reacțiilor adverse ale medicamentelor utilizate și pentru a obține o eficacitate crescută [5,13,14].

Antiinflamatoarele nesteroidiene, precum acidul acetilsalicilic, ibuprofenul și naproxenul, au acțiune analgezică, dar și antiiflamatoare, prin reducerea sintezei centrale și periferice a prostaglandinelor. Inhibitoarele neselective COX-1 și COX-2 prezintă un risc mai mare de apariție a reacțiilor adverse, mai ales efecte secundare gastrointestinale, comparativ cu inhibitoarele selective COX-2, care constituie un risc mai scăzut de apariție a reacțiilor adverse gastrointestinale. Deși medicamentele din această clasă prezintă mecanisme de acțiune similare și profil farmacotoxicologic similar, există diferențe în ceea ce privește latența și durata acțiunii, iar răspunsurile la tratament pot varia în funcție de pacient. De aceea, dacă pacientul prezintă un răspuns ineficient la administrarea unui medicament din această clasă, nu se recomandă utilizarea unei doze mai mari, ci optimizarea tratamentului prin înlocuirea cu o altă substanță din această clasă [1,15].

Din clasa antidepresivelor, se utilizează mai mult antitidepresivele triciclice, care inhibă neselectiv recaptarea serotoninei și noradrenalinei (duloxetină, venlafaxină, milnacipran), și mai puțin antidepresivele moderne, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) (fluoxetină, paroxetină, setralină, citalopram). Antidepresivele ISRS prezintă un efect analgezic mai scăzut comparativ cu antidepresivele clasice, triciclice. Pentru efectul analgezic, se utilizează doze mai mici, comparativ cu dozele necesare pentru apariția efectului antidepresiv [1,5].

Anticonvulsivantele de tipul carbamazepină și fenitoină se administrează în cazul durerii neuropate, însă sunt asociate cu efecte adverse frecvente și o multitudine de interacțiuni medicamentoase, fapt ce limitează utilizarea lor. În prezent, se folosesc mai mult anticonvulsivantele de tipul gabapentin și pregabalin, însă se recomandă o monitorizare atentă a pacientului, deoarece au fost asociate cu un posibil risc crescut de utilizare abuzivă [1,5].

Medicamentele din clasa opioidelor (analgezicele morfinomimetice) sunt formulate în preparate farmaceutice cu acțiune de scurtă sau lungă durată și se pot administra pe cale orală, sublinguală, intravenoasă, intramusculară, intratecală, intrarectală, sau local, sub formă de plasturi transdermici [1,5]. Analgezicele morfinomimetice se eliberează pe baza prescripției medicale și sunt utilizate pentru a trata durerea moderată sau severă, fiind indicate după intervenții chirurgicale, leziuni sau pentru tratamentul durerii asociate cancerului. Aproximativ 80% din pacienții care folosesc opioide prezintă reacții adverse. În ciuda faptului că există o lipsă a dovezilor cu privire la eficacitatea lor pe termen lung, în ultimii ani, s-a înregistrat o creștere semnificativă a utilizării opioidelor pentru tratamentul durerii cronice, non-canceroase [5,16]. Cele mai frecvente reacții adverse sunt: sedarea, greața și vărsăturile, constipația, retenția urinară, deprimarea respiratorie și erupțiile cutanate. Deși prezintă eficacitate crescută, utilizarea lor este limitată din cauza riscului crescut de apariție a toleranței și a dependenței fizice și psihice [1,5,15].

Concluzii

Farmacoterapia durerii cuprinde diferite clase terapeutice: analgezice antipiretice, opioide, antiinflamatoare nesteroidiene, anticonvulsivante și antidepresive. Pentru a obține un răspuns adecvat în urma administrării tratamentului, terapia trebuie individualizată pentru fiecare pacient în parte și trebuie monitorizată periodic pentru a identifica eventualele reacții adverse care apar în urma administrării tratamentului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. U.S. Department of Health and Human Services (2019, May). Pain Management Best Practices Inter-Agency Task Force Report: Updates, Gaps, Inconsistencies, and Recommendations. Retrieved from U.S. Department of Health and HumanServices website: https://www.hhs.gov/ash/advisory-committees/pain/reports/index.html;
2. Raja S. N., Carr D. B., Cohen M., Finnerup N. B., Flor H., Gibson S., Vader K. (2020). The revised International Association for the Study of Pain (IASP) definition of pain. Pain, Publish Ahead of Print;
3. Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Pain and High-impact Chronic Pain Among U.S. Adults, 2019. [data accesării: septembrie 2021] https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db390.htm;
4. Types of Pain: How to Recognize and Talk About Them. Healthline. [data accesării: septembrie 2021] https://www.healthline.com/health/types-of-pain;
5. Fenske J. N., Berland D. W., Chandran S. K., et al. Pain Management [data accesării: septembrie 2021]. Ann Arbor (MI): Michigan Medicine University of Michigan; 2021 Jan.;
6. Nicholas M., Vlaeyen J. W. S., Rief W., Barke A., Aziz Q., Benoliel R., Treede R.-D. (2019). The IASP classification of chronic pain for ICD-11. PAIN, 160(1), 28–37;
7. Morlion B., Pergolizzi J., Huygen F. The burden of chronic noncancer pain. In: Pergolizzi J., editor. Towards a multidisciplinary approach in chronic pain management. Change Pain; 2013. p. 1–8;
8. Gatchel R. J., McGeary D. D., McGeary C. A., & Lippe B. (2014). Interdisciplinary chronic pain management: Past, present, and future. American Psychologist, 69(2), 119–130;
9. Anekar A. A., Cascella M. WHO Analgesic Ladder. [Updated 2021 May 18]. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan.;
10. Chronic pain: Medication decisions. MayoClinic. [data accesării: septembrie 2021] https://www.mayoclinic.org/chronic-pain-medication-decisions/art-2036037;
11. Acetaminophen Side Effects. Drugs.com. [data accesării: septembrie 2021] https://www.drugs.com/sfx/acetaminophen-side-effects.html;
12. Bovill J. G. Mechanisms of actions of opioids and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Eur. J. Anaesthesiol Suppl. 1997 May;15:9-15;
13. Acetaminophen Dosage. Drugs.com. [data accesării: septembrie 2021] https://www.drugs.com/dosage/acetaminophen.html;
14. Rezumatul caracteristicilor produsului paracetamol 500 mg. [data accesării: septembrie 2021] https://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_7828_29.12.06.pdf;
15. Strassels S. A., McNicol E., & Suleman R. (2008). Pharmacotherapy of Pain in Older Adults. Clinics in Geriatric Medicine, 24(2), 275–298;
16. Prescription Opioids. Centers for Disease Control and Prevention. [data accesării: septembrie 2021] https://www.cdc.gov/opioids/basics/prescribed.html.

Corina Andrei

Farmacist rezident, asistent universitar
Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie, UMF „Carol Davila”, București