Incontinența urinară, abordări terapeutice

Incontinența urinară este o afecțiune des întâlnită, cu un efect semnificativ asupra calității vieții. Incidența ei este strâns legată de înaintarea în vârstă, însă este descrisă și la un număr din ce în ce mai mare de femei tinere, în special în perioada de pre-/post-partum. Pacientele care prezintă simptome de incontinență urinară trebuie mai întâi consiliate în ceea ce privește modificarea stilului de viață, cu ajustarea factorilor ce pot contribui la apariția și avansarea simptomelor urinare, alături de instituirea unui program de antrenare a musculaturii pelviene.

Cuprins

Incontinența urinară, introducere

Incontinența urinară, prevalență

Stabilirea diagnosticului de incontinență urinară

Incontinența urinară de stres

Factori de risc în incontinența urinară

Incontinența urinară, tratament non-farmacologic

Tratamentul farmacologic în incontinența urinară

Alte tratamente

Concluzii

Bibliografie

Incontinența urinară, introducere

Cu toate acestea, terapia medicamentoasă trebuie instituită în cazurile în care nu se observă o diminuare satisfăcătoare a simptomelor. Există numeroase abordări terapeutice ale incontinenței urinare, însă aceasta trebuie adaptată pentru fiecare caz, ținând cont de raportul beneficiu-risc și de reacțiile secundare apărute.

Incontinența urinară (IU) reprezintă orice pierdere involuntară de urină, estimându-se că afectează aproximativ 200 de milioane de oameni la nivel mondial. Aceasta are o prevalență mai mare la femei față de bărbați, fiind direct proporțională cu vârsta [1-4].

Incontinența urinară, prevalență

În cazul femeilor, prevalența este considerată a fi în jur de 55%, însă procentul real ar putea fi mai mare având în vedere că unele paciente nu raportează simptomele din cauza jenei, lipsei de cunoaștere a opțiunilor de tratament sau considerându-le o parte normală a îmbătrânirii [2,3]. 

Cu toate că nu pune în pericol viața, determină o alterare semnificativă a calității acesteia, având un impact negativ asupra stării generale, fiind asociată cu un risc mai mare de depresie și izolare, cu implicații semnificative financiare și psiho-sociale [2,3,5]. 

Continența urinară este rezultatul funcționării corecte atât a mușchiului vezicii urinare (detrusor), cât și a sfincterului acesteia [1]. În funcție de tipul disfuncției, există mai multe tipuri de incontinență urinară (tabelul 1), cele mai întâlnite fiind cea de stres și cea imperioasă (de urgență) [1-3].

Tabel 1. Tipuri de incontinență urinară [1,5]

Stabilirea diagnosticului de incontinență urinară

Diagnosticarea incontinenței urinare presupune, în primul rând, realizarea unei examinări fizice și a anamnezei. Dieta pacientului trebuie evaluată întrucât aportul de lichide, de cofeină și de alcool poate influența activitatea vezicii urinare [1,3]. Trebuie testat și tonusul musculaturii pelviene, alături de examinarea fizică, pentru a verifica prezența prolapsului [3, 5]. De asemenea, medicația pacientului trebuie cunoscută, având în vedere că unele boli sau unele medicamente pot determina apariția sau agravarea incontinenței urinare (tabel 2) [1].

Etiologia simptomelor urinare precum hematuria, infecțiile urinare recurente sau nicturia trebuie determinată și tratată. Având în vedere că majoritatea adulților aflați în această situație nu raportează simptomele, chestionarele de evaluare ale simptomatologiei pot fi utile. De asemenea, pentru o mai bună diagnosticare, se recomandă înregistrarea activității urinare timp de 2 sau 3 zile [1,3,5]. Testul de incontinența la tuse sau strănut poate fi util în diagnosticare incontinenței urinare de stres, cu toate că o parte dintre pacientele diagnosticate au avut rezultate negative la acest test. Se recomandă și o examinare neurologică pentru evaluarea funcțiilor cognitive [3]. 

Tabel 2. Efecte posibile asupra aparatului urinar ale diferitelor clase de medicamente [1]

Incontinența urinară de stres

Cu toate că incontinența urinară este legată, cel mai adesea, de înaintarea în vârstă, există un număr tot mai mare de paciente tinere care raportează astfel de simptome urinare. Cel mai adesea, în cazul acestora, este vorba de IU de stres, însă cauza trebuie bine determinată [5].

Incontinența urinară este o sechelă frecventă a atacului cerebral vascular (AVC), aproximativ o treime dintre pacienți fiind afectați și un sfert rămân cu incontinența urinară la un an de la AVC. Această manifestare este un bun indicator al mortalității, fiind corelată cu un risc mai mare de dizabilitate și instituționalizare. Există mai multe cauze posibile ale IU post-AVC, acestea fiind prezentate în tabelul 3 [6].

Tabel 3. Cauzele și tipurile de IU post-AVC [6]

Factori de risc în incontinența urinară

Sarcina și nașterea

Sarcina este asociată cu o serie de modificări ale activității urinare, producția de urină crescută fiind o consecință a creșterii perfuziei și filtrării la nivel renal. Astfel, multe dintre simptomele apărute la nivelul tractului urinar precum creșterea frecvenței urinare (la 60% dintre femei în primul și al doilea trimestru și aproximativ 81% în ultimul trimestru) sau nicturia sunt de natură fiziologică, nu patologică [5].

Sarcina și nașterea sunt factori de risc bine-cunoscuți pentru incontinența urinară, riscul fiind mai mare pentru nașterea pe cale naturală spre deosebire de cea prin cezariană. O analiză pe 15.000 de femei a indicat prevalența IU fiind de aproximativ 10% pentru cele fără nicio naștere, 16% pentru cele cu naștere prin cezariană și de 21% pentru cele care au născut pe cale naturală. La bază se presupune a fi atât modificarea țesutului muscular și conjuctiv, cât și leziuni ale nevilor ca urmare a sarcinii și travaliului [3].

În grupul de vârstă 20-34 de ani, femeile primipare au prezentat un risc de 2,7 ori mai mare de IU de stres sau mixtă, însă nu și pentru cea de urgență, în timp ce acele multipare de 4 ori mai mare. Cu toate acestea, istoricul de sarcină și nașteri este un factor de risc pentru femeile tinere, iar această asociere dispare cu vârsta [5].

Histerectomia

Histerectomia este asociată, în special, cu dezvoltarea incontinenței urinare de stres. Aceasta, alături de prolapsul unor organe ale sistemului reproducător sau al vezicii urinare poate contribui la apariția incontinenței urinare ca urmare a slăbirii musculaturii pelviene [3]. 

Alți factori de risc

• Istoricul familial trebuie luat în considerare, încât femeile care au mame sau surori care au dezvoltat incontinență urinară prezintă un risc crescut de dezvoltare a incontinenței urinare de stres sau mixte [3];
• Greutatea în exces este un factor de risc pentru incontinența urinară de urgență și cea de stres [3];
• Infecțiile urinare recurente pot sta la baza dezvoltării incontinenței urinare de urgență [3];
• Fumatul este corelat, în cazul femeilor, cu incontinența urinară imperioasă sau cea de stres, fie din cauza efectelor iritante, fie din cauza dezvoltării tusei cronice [3];
• Consumul de cafea, având efect diuretic, poate determina avea un rol important în dezvoltarea IU de urgență [3];
• Menopauza a fost incriminată drept factor de risc pentru incontinența urinară, însă nu s-a găsit o relație cauzală între acestea. Cu toate acestea, se pare că simptomele incontinenței urinare de stres se diminuează, în timp ce cele ale IU de urgență se accentuează [4].

Incontinența urinară, tratament non-farmacologic

Primul pas în tratamentul incontinenței urinare îl reprezintă modificările stilului de viață, întărirea musculaturii pelviene și antrenarea vezicii urinare [3].

Scăderea în greutate

În cazul femeilor cu un indice de masă corporală mai mare de 25, este recomandată scăderea în greutate, aceasta fiind corelată cu o diminuare semnificativă a simptomatologiei [3,5,7,8]. 

Modificarea stilului de viață

Se recomandă reducerea cantității excesive de lichide consumate zilnic la 1-1,5 l, în special a celor cu cofeină sau carbogazoase. O reducere cu 25% a ingestie de lichide înainte de culcare determină o îmbunătățire semnificativă a frecvenței urinare și a nicturiei [3,5,7,8]. Recalibrarea reflexului de micțiune prin creșterea treptată a intervalelor dintre urinări poate conduce la o diminuare a simptomelor de incontinență imperiosă. Important este și managementul constipației, întrucât aceasta contribuie la apariția disfuncțiilor urinare [3,7].  

Fizioterapia

Musculatura pelviană contribuie atât la susținerea organelor din această zonă a corpului, cât și la închiderea sfincterului uretral [9].

Întărirea musculaturii pelviene are un impact pozitiv, putând conduce chiar la dispariția simptomelor, dovedindu-se mai eficientă decât placebo în cazul pacientelor cu IU de stres, de urgență sau mixtă, fiind recomandată drept primă linie de tratament [3,5,7]. Cele mai cunoscute exerciții sunt exercițiile Kegel, acestea ar trebui executate de mai multe ori pe zi (8 x 3/zi) și pe o perioadă mai lungă de timp pentru un beneficiu susținut [3,8,9].

S-a raportat eficacitatea acestor exerciții în perioada prenatală, rezultatele arătând o diferență semnificativă față de grupul de control în ceea ce privește raportarea simptomelor de incontinență urinară la 3 și, respectiv, 6 luni post-partum. Trebuie însă menționat că diferența devine nesemnificativă pe termen lung (> 5 ani). Cu toate acestea, exercițiile începute în primele luni de sarcină reduc incidența incontinenței urinare la finalul acesteia și din primele 6 luni post-partum [5,9].

Tratamentul farmacologic în incontinența urinară

Agenți anticolinergici

Anticolinergicele sunt recomandate în incontinența urinară de urgență și în vezică hiperactivă care nu răspund la modificări ale stilului de viață sau la exerciții de întărire a musculaturii pelviene, nefiind recomandate la pacientele cu episoade sporadice de IU de stres sau care nu prezintă simptome de vezică hiperactivă. Există un număr mare de substanțe active ce pot fi utilizate: oxibutinin, tolterodin, propiverin, fesoterodin, trospium, solifenacin, darifenacin [3,7].

Multe dintre paciente opresc tratamentul cu anticolinergice în mai puțin de un an din cauza tolerabilității reduse a acestei clase medicamentoase. Reacțiile adverse posibile includ constipație, uscarea mucoasei bucale, alterări alte funcției vizuale și creșterea presiunii intraoculare, alături de tulburări cognitive și sedare. Aderența la tratament rămâne redusă chiar și în cazul noilor molecule, ce prezintă o selectivitate mai bună [3,7]. 

Agoniști β₃ adrenergici

Mirabegronul este un agonist al receptorilor β₃ adrenergici, fiind aprobat în 2012 în Statele Unite ale Americii pentru vezică hiperactivă. Acesta determină o relaxare a mușchiului detrusor al vezicii urinare, neavând efectele secundare ale anticolinergicelor, uscăciunea gurii și constipația fiind raportate la mai puțin de 2% dintre paciente [3,5,7].

Estrogeni

La nivelul tractului urinar inferior și al musculaturii pelviene există receptori pentru hormonii estrogeni, aceștia având efecte asupra mucoasei uretrale și a musculaturii periuretrale, influențând presiunea la nivelul vezicii urinare [7].

Efectele terapiei cu estrogeni sunt neclare, întrucât inițial s-a raportat eficacitatea acestora în cazul IU de urgență, însă ulterior, într-un studiu care a inclus un număr mare de femei postmenopauză, s-a arătat o creștere a simptomelor IU la un an de la instituirea terapiei de substituție hormonală, în special a incontinenței urinare de stres [7].

Se pare că instituirea terapiei de substituție hormonală afectează negativ simptomatologia IU de stres, în timp ce administrarea vaginală de estrogeni ameliorează IU de urgență sau al vezicii hiperactive [4].

Cu toate acestea, s-a demonstrat că estrogenii nu sunt utili în tratamentul pacientelor care cu IU severă sau cu prolaps. Terapia cu estrogeni poate fi utilizată drept adjuvant al fizioterapiei sau al intervențiilor chirurgicale [7].

Alte substanțe

Utilizarea toxinei botulinice de tip A a fost aprobată în 2011 în Uniunea Europeană și în 2013 în SUA, administrându-se intravezical pentru vezică hiperactivă în cazurile refractare la alte tratamente, reprezentând a treia linie de tratament. Efectul apare după aproximativ o săptămână de la injectare acesta devenind maxim după 30 de zile și menținându-se timp de 6-9 luni. Riscurile tratamentului includ retenția urinară, dezvoltarea infecțiilor urinare și complicații din cauza invervenției, însă s-a dovedit o terapie eficientă, îmbunătățind semnificativ calitatea vieții pacientelor [3,5,7].

Duloxetina, un antidepresiv inhibitor al recaptării serotoniei și noradrenalinei, a fost utilizat cu succes în tratamentul incontinenței urinare de stres, având un efect semnificativ superior față de placebo. Aceasta a determinat o diminuare a simtomatologiei și o îmbunătățire a calității vieți. Cu toate acestea, trebuie avute în vedere și posibilele reacții adverse, precum: greață, constipație și oboseală [3,5,7].

Alte tratamente

Terapia incontinenței urinare post-AVC

Tratamentul IU post-AVC bazat pe îngrijire specializată alături de instituirea unui tratament personalizat bazat pe principiile generale de tratament aplicabile în tratamentul incontinenței urinare, în funcție de tipul acesteia, a condus la efecte pozitive cu o îmbunătățire semnificativă a stării pacienților [6].

Neurostimularea sacrală

Neurostimularea sacrală s-a dovedit eficace în tratamentul pacientelor în cazurile refractare sau în tratamentul vezicii hiperactive, cu o diminuare a simptomatologiei asociate incontinenței urinare. Aceasta presupune inhibarea inervației somatice aferente la nivelul coloanei vertebrale [3,5,7].

Neurostimularea sacrală presupune implantarea unui dispozitiv la nivelul vertebrei S3, rata de succes a acestei intervenții fiind de peste 50%. Înainte de implantarea acestuia este necesară o evaluare percutanată a nervului, cu verificarea răspunsului la nivel vezical [5,7].

Neuromodularea periferică a nervului tibial posterior poate fi utilă în tratamentul incontinenței urinare întrucât își are originea în acelați teritoriu ca nervul care controlează vezica urinară. Tratamentul presupune stimularea acestuia în ședințe săptămânale de 30 de minute, timp de 12 săptămâni și ulterior câte o sedință de menținere o dată pe lună. Rata de succes a acestei terapii este în jur de 60%, cu eficacitate similară medicației anticolinergice [5].

Pesarele pentru incontinență

Aceste dispozitive medicale intravaginale aplică presiune la nivelul peretelui anterior vaginal, susținând uretra, însă au o eficacitate moderată. Comparând cu pacientele care au urmat numai recomandările privind modificările stilului de viață și întărirea musculaturii pelviene, utilizarea pesarelor s-a dovedit mai puțin eficientă [3].

Intervenții chirurgicale

Pentru femeile la care nu s-a observat o ameliorare a simptomatologiei în urma exercițiilor Kegel, există mai multe proceduri chirurgicale ce pot fi utilizate printre care injectarea agenților de încărcare, colposuspensia laparoscopică Burch sau diferite tehnici de readucere în poziție normală și susținere a vezicii urinare [3,5,7].

Pentru pacientele tinere, cu toate că un număr mare prezintă o îmbunătățire a stării după intervenții asupra stilului de viață și a instituirii unui program de exerciții pentru antrenarea musculaturii, intervențiile chirurgicale au dovedit rezultate satisfăcătoare. Recuperarea postchirurgicală este mai bună în cazul femeilor mai tinere, cu o rată mai mare de succes și o morbiditate postchirurgicală mai mică [5].   

Yoga

Practicarea tehnicilor de yoga s-a dovedit eficientă în ameliorarea simptomatologiei incontinenței urinare de urgență. Acestea determină reducerea stresului și morbidității psihologice, contribuie la refacerea echilibrului dintre tonusul simpatic și cel vagal și diminuează inflamația asociată incontinenței urinare de urgență [2].

Concluzii

Incontinența urinară este o afecțiune cu o prevalență ridicată, mai ales în cazul femeilor, fiind legată și de procesul de îmbătrânire, având un efect semnificativ asupra calității vieții. Consilierea pacientului este foarte importantă având în vederea că există mai multe intervenții non-farmacologice care pot fi aplicate înaintea de instituirea tratamentului farmacologic sau intervențiilor chirurgicale.

Referințe bibliografice:

1. Parker, W.P. and T.L. Griebling, Nonsurgical Treatment of Urinary Incontinence in Elderly Women. Clin Geriatr Med, 2015. 31(4): p. 471-85.
2. Tenfelde, S. and L.W. Janusek, Yoga: a biobehavioral approach to reduce symptom distress in women with urge urinary incontinence. J Altern Complement Med, 2014. 20(10): p. 737-42.
3. Wood, L.N. and J.T. Anger, Urinary incontinence in women. BMJ, 2014. 349: p. g4531.
4. Legendre, G., et al., Menopause, hormone treatment and urinary incontinence at midlife. Maturitas, 2013. 74(1): p. 26-30.
5. Robinson, D. and L. Cardozowan, Urinary incontinence in the young woman: treatment plans and options available. Womens Health (Lond), 2014. 10(2): p. 201-17.
6. Mehdi, Z., J. Birns, and A. Bhalla, Post-stroke urinary incontinence. Int J Clin Pract, 2013. 67(11): p. 1128-37.
7. Castro, R.A., R.M. Arruda, and M.A. Bortolini, Female urinary incontinence: effective treatment strategies. Climacteric, 2015. 18(2): p. 135-41.
8. Myers, D.L., Female mixed urinary incontinence: a clinical review. JAMA, 2014. 311(19): p. 2007-14.
9. Boyle, R., et al., Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and fecal incontinence in antenatal and postnatal women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn, 2014. 33(3): p. 269-76.

Farmacist Anca Ungurianu

asistent universitar, Catedra de Biochimie
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București