Insulinoterapia – obiective și farmacotoxicologie

Insulinoterapia este specifică pacienților cu diabet zaharat de tipul 1. Diabetul zaharat este o patologie cronică, metabolică, caracterizată de hiperglicemie, și afectează milioane de oameni la nivel mondial. Se clasifică în diabet zaharat de tipul 1 și diabet zaharat de tipul 2. Obiectivele tratamentului farmacologic sunt controlul hiperglicemiei, ameliorarea simptomelor și reducerea riscului de apariție a complicațiilor. Există mai multe tipuri de insulină: insulină cu acțiune rapidă, cu acțiune intermediară, cu acțiune prelungită și mixtă. Tratamentul este individualizat în funcție de pacient și profesioniștii din domeniul sănătății trebuie implicați direct în educarea pacientului.

Insulinoterapia, introducere

Diabetul zaharat este o boală cronică ce afectează aproximativ 422 de milioane de oameni la nivel global. Această patologie metabolică, evolutivă, este caracterizată de hiperglicemie (creșterea glucozei în sânge peste valorile normale) și se clasifică astfel:

• diabet zaharat de tipul 1 (DZ1), numit și diabetul insulino-dependent sau diabetul juvenil;
• diabet zaharat de tipul 2 (DZ2) [1].

Diabetul zaharat de tipul 1 apare din cauza deficienței absolute a secreției de insulină în urma distrugerii celulelor beta ale pancreasului. De cele mai multe ori diagnosticul de diabet zaharat de tipul 1 este stabilit în copilărie sau adolescență deoarece distrugerea celulelor beta pancreatice este mai rapidă la această categorie de pacienți comparativ cu adulții. Cetoacidoza poate fi primul semn al bolii [2].

Rezistența la insulină însoțită de un răspuns inadecvat secretor de insulină este specifică diabetului zaharat de tip 2. Acest tip de diabet este întâlnit mai des în populația adultă. De asemenea, un procent ridicat din populația obeză sau supraponderală prezintă diabet zaharat de tipul 2, considerându-se astfel obezitatea ca principal factor de risc pentru dezvoltarea diabetului [3].

Inițierea unui tratament farmacologic eficient reprezintă un factor important în managementul patologiei deoarece diabetul este asociat cu scăderea calității vieții pacientului și poate fi însoțit de o serie largă de complicații acute sau cronice [4].

Polifagia, polidipsia, poliuria, scăderea în greutate, furnicăturile la nivelul membrelor, oboseala, o rată de vindecare a rănilor scăzută, tulburările de vedere și mirosul de acetonă la nivelul respirației sunt simptome specifice diabetului zaharat, ce pot avea un debut brusc la pacienții cu această boală [5].

Rolul insulinei în organismul uman

Insulina este un hormon secretat de celulele beta ale pancreasului și prezintă ca rol principal menținerea nivelului glucozei din sânge în limite normale, prevenind astfel hiperglicemia. Practic, prin intermediul insulinei, organismul uman este capabil să utilizeze glucoza ca sursă de energie. De asemenea, este implicată în reglarea metabolismului carbohidraților, lipidelor și proteinelor [6].

Fig. 1. Mecanismul de acțiune al insulinei (preluată și adaptată după https://www.news-medical.net/health/Insulins-role-in-the-human-body.aspx)

Insulinoterapia, obiective

Specialiștii din domeniul sănătății au un rol important în consilierea pacientului cu privire la importanța adaptării acestuia la noul stil de viață ce implică modificări ale dietei alimentare, dar și necesitatea respectării tratamentului medicamentos prescris de medicul specialist și a automonitorizării glucozei din sânge.

Tratamentul diabetului zaharat are ca principal obiectiv controlul hiperglicemiei și astfel ameliorarea simptomelor și prevenirea complicațiilor, rezultând o îmbunătățire a calității vieții pacientului [7].

Insulinoterapia este esențială pentru pacienții cu diabet zaharat de tipul 1, care prezintă o scădere semnificativă a secreției de insulină. Un astfel de tratament administrat are ca scop substituția secreției deficitară de insulină. Insulinoterapia reprezintă un tratament care poate fi administrat și la o parte din pacienții cu diabet zaharat de tipul 2 [8].

Asociația Americană a Diabetului (American Diabetes Association) recomandă pacienților adulți cu diabet zaharat atingerea următorilor parametri pentru metabolismul glucidic: 

• hemoglobina glicată A1c < 7 % (53 mmol/mol);
• glicemia bazală 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L);
• glicemia la 2 ore postprandial < 180 mg/dL (10,0 mmol/L) [9].

Aceste obiective, precum și terapia diabetului zaharat se pot adapta pentru fiecare pacient în parte. Individualizarea tratamentului și a obiectivelor se realizează ținând cont de vârsta pacientului, de comorbidități și de prezența complicațiilor patologiei [9].

Tipuri de insulinoterapie

Clasificarea analogilor de insulină se face în funcție de trei factori farmacodinamici:

• latența – timpul scurs de la administrarea insulinei până la apariția efectului terapeutic;
• efectul maxim;
• durata – intervalul de timp în care se menține efectul farmacologic.

Un efect maxim ridicat este corelat cu un risc mare de hipoglicemie [10,11,12].

Astfel, există mai multe tipuri de insulină:

• insulină cu acțiune rapidă – absorbția este rapidă și durata de acțiune scurtă. Este utilizată înainte de masă pentru a controla glicemia postprandial. Din această clasă face parte și insulina care se administrează prin inhalație;
• insulină cu acțiune intermediară – latența și durata de acțiune sunt mai mari comparativ cu parametrii farmacodinamici corespunzători insulinei cu acțiune rapidă. Acest tip de insulină este utilizat pentru menținerea în limite normale a glucozei din sânge pe timpul nopții;
• insulină cu acțiune prelungită – efectul farmacologic este constant pe parcursul a 24 de ore;
• insulină mixtă – acest tip de insulină reprezintă o combinație între insulina cu acțiune rapidă și insulina cu acțiune prelungită. Utilizarea acestui tip de terapie conduce la o eficacitate crescută și o complianță la tratament mai mare din partea pacientului [11,12].

Tabel 1. Farmacodinamia insulinoterapiei [13,14]

Pe piața farmaceutică există mai multe dispozitive de administrare a insulinei (seringi, stilouri injectoare – penuri, injectoare cu jet, pompe cu insulină).

Seringile cu insulină sunt cele mai utilizate. Dimensiunea seringii depinde de doza de insulină ce trebuie administrată. Lungimea și calibru acului utilizat pentru administrare sunt stabilite de medicul specialist, acestea fiind alese și în funcție de preferințele pacientului [15].

Stilourile injectoare cu insulină (penurile) au fost create pentru a oferi un confort pacientului, permițând administrarea tratamentului într-un mod discret. Comparativ cu seringile oferă flexibilitate și precizie, factori ce contribuie la aderența pacientului la tratament [16].

Pompele cu insulină externe sunt dispozitive precise și flexibile pentru pacienți. Pompele cu insulină ce pot fi implantate sunt în curs de dezvoltare. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt implicați direct în dezvoltarea unei pompe de insulină cu două funcții: o funcție de determinare a glucozei din sânge și o funcție de cedare a unei doze exacte de insulină în concordanță cu nivelul glicemiei [17].

Pentru a crește complianța pacientului la tratament și pentru a reduce disconfortul administrării pe cale injectabilă a insulinei se încearcă dezvoltarea unor dispozitive de tip injector cu jet. Acestea eliberează insulina sub forma unui spray fin folosind un curent de aer de înaltă presiune [17].

Insulina se administrează de cele mai multe ori subcutanat la nivelul brațelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Pacienții trebuie atenționați cu privire la necesitatea schimbării frecvente a locului de administrare. Administrarea intravenoasă este întâlnită atunci când se urmărește menținerea unui control al glicemiei pe perioada cetoacidozei, în cazul bolilor acute sau pe parcursul operațiilor chirurgicale [18].

Factori care influențează absorbția insulinei

Următorii factori influențează absorbția insulinei:

• exercițiile fizice – realizarea exercițiilor fizice timp de aproximativ o oră de la administrarea insulinei conduce la creșterea absorbției;
• masarea locului unde se administrează insulina – un masaj local energic este corelat cu o absorbție mai accelerată a insulinei;
• temperatură crescută – realizarea băilor fierbinți sau aplicarea unui stimul cald la scurt timp după injectare crește absorbția, iar temperaturile scăzute scad absorbția;
• locul administrării – absorbția crescută a insulinei a fost observată după administrarea în zona abdominală;
• hipertrofia – este un factor care întârzie absorbția insulinei;
• doza administrată – administrarea insulinei în doze mari conduce la prelungirea duratei de acțiune, însă absorbția este întârziată [13].

Insulinoterapia – farmacotoxicologie

Reacțiile adverse ce pot apărea pe parcursul insulinoterapiei sunt: hipoglicemia (cea mai frecventă reacție adversă), hipokaliemie, reacții alergice locale, reacții alergice generalizate, atrofia sau hipertrofia locală la nivelul locului de administrare și apariția anticorpilor circulanți anti-insulină [10].

Hipoglicemia se manifestă prin simptome de intensitate ușoară până la moderată. Acestea pot fi dureri de cap, diaforeză, palpitații, amețeală, vedere încețoșată, agitații și confuzie. Hipoglicemia severă se manifestă prin convulsii și pierderea conștienței. Educarea pacientului în sensul recunoașterii semnelor de hipoglicemie este esențială pe parcursul insulinoterapiei. Atât medicii, cât și farmaciștii trebuie implicați direct în consilierea pacientului. În cazul în care pacientul se confruntă cu hipoglicemie, acesta trebuie să-și administreze tablete de glucoză, zahăr sau chiar suc. După 15 minute de la administrare, pacienții trebuie să-și verifice glicemia. În cazul în care nivelul de glucoză din sânge nu este mai mare de 80 mg/dL (4,4 mmol/L), acesta trebuie să repete administrarea preparatelor cu conținut ridicat de zahăr [10].

Durerile sau arsurile ce apar imediat după administrare, apariția eritemului sau a pruritului sunt reacțiile locale la locul de administrare. Majoritatea reacțiilor persistă câteva zile și dispar spontan după administrarea mai multor doze de insulină. Antialergicele din clasa antihistaminicelor pot fi utile pentru pacienții care prezintă aceste reacții adverse [10,13].

Reacțiile alergice generalizate sunt rare și pot apărea la 30 de minute – 2 ore de la administrarea tratamentului farmacologic. Simptomele ce pot apărea sunt urticarie, angioedem, prurit, bronhospasm sau chiar reacții anafilactice. Reacțiile anafilactice reprezintă o urgență medicală și tratamentul farmacologic (adrenalină și hidrocortizon) trebuie instituit rapid [10].

Schimbarea frecventă a locului de administrare este esențială pentru a reduce riscul de apariție a atrofiei locale [10].

Concluzii

Insulinoterapia este un tratament farmacologic complex ce poate fi recomandat în cazul pacienților cu diabet zaharat de tipul 1 sau 2. Pentru a obține o aderență la tratament din partea pacienților și pentru a gestiona cât mai bine reacțiile adverse ce pot apărea pe parcursul tratamentului, specialiștii din domeniul sănătății trebuie să fie implicați direct în educarea pacienților. Pacientul trebuie să înțeleagă importanța automonitorizării glicemiei, modul de administrare a insulinoterapiei și reacțiile adverse ce pot apărea pe parcursul tratamentului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Diabetes. World Health Organization. [data accesării: martie 2021] https://www.who.int/health-topics/diabetes#tab=tab_1;
2. (2013). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 37(Supplement_1), S81–S90;
3. Brutsaert, Erika F. Diabetes Mellitus (DM). MSD MANUAL. [data accesării: martie 2021] https://www.msdmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/diabetes-mellitus-and-disorders-of-carbohydrate-metabolism/diabetes-mellitus-dm;
4. Cavalcante GL, Brito MRM, Lima JVO, et al. Insulinotherapy in diabetes melittus type 1. Pharm Pharmacol Int J. 2019;7(2):57‒58;
5. Diabetes Symptoms. Center for Disease Control and Prevention. [data accesării: martie 2021] https://www.cdc.gov/diabetes/basics/symptoms.html;
6. Wilcox G. Insulin and insulin resistance. Clin Biochem Rev. 2005;26(2):19-39;
7. Insulin therapy. Endocrine Abstracts. [data accesării: martie 2021] https://www.endocrine-abstracts.org/ea/0032/ea0032MTE3.htm;
8. Diabetes treatment: Using insulin to manage blood sugar. MayoClinic. [data accesării: martie 2021] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetes/in-depth/diabetes-treatment/art-20044084;
9. American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S61–S70;
10. Drug Treatment of Diabetes Mellitus. MSD Manual Professional Version. [data accesării: martie 2021]  https://www.msdmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/diabetes-mellitus-and-disorders-of-carbohydrate-metabolism/drug-treatment-of-diabetes-mellitus;
11. Silver, B., Ramaiya, K., Andrew, S. B., Fredrick, O., Bajaj, S., Kalra, S., … Makhoba, A. (2018). EADSG Guidelines: Insulin Therapy in Diabetes. Diabetes Therapy;
12. Types of Insulin. Diabetes Education Online. [data accesării: martie 2021]  https://dtc.ucsf.edu/types-of-diabetes/type2/treatment-of-type-2-diabetes/medications-and-therapies/type-2-insulin-rx/types-of-insulin/;
13. Donner T, Sarkar S. Insulin – Pharmacology, Therapeutic Regimens, and Principles of Intensive Insulin Therapy. [Updated 2019 Feb 23]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000;
14. Types of Insulin for Diabetes Treatment. WebMD. [data accesării: martie 2021]  https://www.webmd.com/diabetes/diabetes-types-insulin;
15. Dunning T. Insulin delivery devices. Aust Prescr 2002;25:136-8;
16. Kesavadev J, Saboo B, Krishna MB, Krishnan G. Evolution of Insulin Delivery Devices: From Syringes, Pens, and Pumps to DIY Artificial Pancreas. Diabetes Ther. 2020;11(6):1251-1269;
17. Insulin Delivery Devices. Diabetes.co.uk. [data accesării: martie 2021]  https://www.diabetes.co.uk/insulin/Diabetes-and-insulin-delivery-devices.html;
18. Rezumatul caracteristicilor produsului Humulin R 100 UI/ml soluţie injectabilă în flacon . [Online] https://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_11723_24.04.19.pdf.

Corina Andrei

Farmacist rezident, asistent universitar
Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie, UMF „Carol Davila”, București