Interacţiuni medicamentoase care nu trebuie subestimate

Rezumat:

În prezent, polimedicaţia reprezintă un fenomen tot mai frecvent. Astfel, probabilitatea administrării concomitente a mai multor substanţe medicamentoase este semnificativ crescută. În timp ce unele combinaţii sunt benefice sau, în cel mai nefavorabil caz, inofensive, există interacţiuni medicamentoase extrem de periculoase. Efectele acestora pot ajunge până la alterarea unor procese vitale ale organismului şi chiar până la deces. Uneori, reacţiile severe date de aceste interacţiuni intervin în mod neaşteptat, alteori, deşi sunt cunoscute, sunt subestimate.

Cuvinte-cheie: polimedicație, interacțiuni medicamentoase, organism

Abstract:

Nowadays, polypharmacy is an increasingly common phenomenon. Thus, the probability of simultaneous administration of several drug substances is significantly higher. Some combinations are beneficial or, in the worst case, harmless, but certain drug interactions have the potential of being extremely dangerous. Their effects can cause the damage of vital processes from the body and even death. In some cases, the severe reactions of these interactions occur unexpectedly, in other circumstances, although they are known, they are also underestimated.

Keywords: polypharmacy, drug interactions, organism

Cuprins articol

1. Agenți hipertensivi
2. Warfarină
3. Hormoni tiroidieni
4. Abordarea DDI
5. Bibliografie

Interacţiunile medicamentoase (drug-drug interactions – DDI) se traduc prin modificarea efectului anticipat al unui preparat farmaceutic, ca urmare a administrării simultane cu anumite medicamente sau substanţe. Acest fenomen se produce pe fondul schimbării modului de absorbţie sau de metabolizare a substanţelor medicamentoase în organism. Prezenţa concomitentă a mai multor agenţi medicamentoşi poate modifica intervalul în care aceştia rămân în circulaţie şi se elimină din corp. Cel mai adesea, consecinţele DDI constau în creşterea toxicităţii medicamentelor şi în diminuarea, până la anulare, a efectului terapeutic al medicaţiei administrate.

Deoarece testele specifice in vitro şi in vivo, care preced aprobarea comercializării oricărui medicament, iau în calcul inclusiv astfel de situaţii, majoritatea interacţiunilor posibile sunt menţionate în prospectele producătorilor. Totuşi, nu pot fi anticipate toate combinaţiile medicamentoase şi nici efectele negative ale acestora asupra fiecărui pacient în parte. Este unul dintre motivele principale pentru care interacţiunile medicamentoase se află la originea a numeroase reacţii adverse grave şi, din păcate, a mai multor cazuri de deces.

„Interacțiunile medicament-medicament reprezintă o problemă comună în timpul tratamentului medicamentos. Acestea conduc la un număr important de spitalizări, ca urmare a problemelor medicale severe pe care le generează, şi chiar la reacţii adverse fatale. Interacțiunile medicament-medicament pot, de asemenea, elimina, parțial sau complet, eficacitatea unui tratament.(…) Mai multe preparate au fost retrase de la comercializare din cauza capacităţii lor de a genera DDI, descoperită abia după introducerea pe piață. De aceea, potențialul de interacțiune medicament-medicament este de luat în considerare în evaluarea raportului risc-beneficiu al oricărui medicament (…)”, subliniază European Medicines Agency (EMA) în Guideline on the investigation of drug interactions [1].

Alături de EMA, instituţii precum Food and Drug Administration sau Pharmaceuticals and Medical Devices Agency of Japan fac permanent recomandări, prin intermediul unor ghiduri specializate, în legătură cu diversele metodologii de evaluare a potenţialelor DDI sau strategii de management al pacienţilor. Precauţia vizavi de riscurile asociate DDI este justificată încă o dată în plus de faptul că numeroase combinaţii periculoase sunt date de preparate farmaceutice contra unor afecţiuni cu incidenţă mare în rândul populaţiei. Este şi cazul unor asocieri precum agenţi antihipertensivi-antiinflamatoare nesteroidiene, warfarină-acetaminofen sau inhibitori ai pompei protonice-hormoni tiroidieni.

Agenţi antihipertensivi – antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

AINS se înscriu, fără îndoială, în clasa celor mai utilizate substanţe medicamentoase. Deşi în general sunt bine tolerate, la anumiţi pacienţi, antiinflamatoarele nesteroidiene pot produce reacţii adverse cu implicaţii deosebite. De exemplu, creşterea tensiunii arteriale (TA) favorizată de unele AINS, fără semnificaţie la o persoană normotensivă,  nu este deloc de neglijat în cazul uneia hipertensive. Acest efect al AINS,  cunoscut de mai multe decenii, se explică prin acţiunea de blocare a izoenzimelor de ciclooxigenază COX-1 și COX-2 şi, implicit, a sintezei de prostaglandine.

Analizând acest mecanism în cadrul unui studiu de control, un grup de specialişti croaţi notează: „Izoenzima COX-1 este activă în permanență în multe structuri ale organismului, reglând activitățile normale ale țesuturilor, în timp ce izoenzima COX-2 este stimulată de procesele de inflamație şi infecţie, cât şi de durere. Inhibarea acestora conduce la scăderea producției de prostaglandine în endoteliul vascular, fără modificarea sintezei de TxA2 (tromboxan A2) în trombocite, ceea ce predispune la vasoconstricție, tromboză și leziuni endoteliale. Mai mult, toate AINS împiedică sinteza fiziologică a prostaglandinelor în rinichi, rezultând o retenție de fluid și o vasoconstricție locală” [2].

Riscurile administrării AINS la hipertensivi sunt dublate de faptul că aceste preparate pot avea interacţiuni medicamentoase cu o parte dintre medicamentele prescrise pentru combaterea tensiunii arteriale ridicate. Cercetătorii croaţi au încercat să determine ce AINS sunt mai susceptibile de a da DDI cu medicaţia antihipertensivă şi ce agenţi antihipertensivi sunt influenţaţi în mai mare măsură. Studiul clinic a inclus 88 de pacienţi hipertensivi cu vârsta de peste 55 de ani. Toţi se aflau sub tratament antihipertensiv, iar 49 dintre aceştia utilizau şi antiinflamatoare nesteroidiene contra osteoartritei. Pe parcursul studiului desfăşurat timp de trei luni, două antihipertensive – lisinopril/hidroclorotiazidă și amlodipină – au fost comparate cu trei AINS: ibuprofen, acetaminofen și piroxicam.

Rezultatele obţinute au indicat că piroxicamul și ibuprofenul afectează în mod semnificativ efectele medicaţiei antihipertensive, în timp ce influenţa acetaminofenului este aproape nulă. Totodată, s-a mai constatat că formula lisinopril/hidroclorotiazidă este mult mai afectată de această interacțiune decât amlodipina. „(…) La pacienţii trataţi cu lisinopril/hidroclorotiazidă şi în acelaşi timp cu ibuprofen sau piroxicam, eficacitatea terapeutică a fost aproape înjumătățită! Creșterea tensiunii arteriale de către AINS este probabil dependentă de doză, așa cum s-a constatat şi în cazul aspirinei: la doze mici de 100 mg zi, antiinflamatorul nu a interferat cu controlul hipertensiunii, în timp ce, la dozele de 300 mg pe zi, au existat interferenţe”, explică autorii studiului. Pe de altă parte, aceştia mai notează că pacienţii cei mai expuşi la riscurile acestei interacţiuni sunt cei cu un nivel ridicat al tensiunii arteriale.

Un alt studiu care atrage atenţia asupra consecinţelor asocierii AINS cu agenţii antihipertensivi se referă la persoanele în vârstă care îşi administrează şi ibuprofen [3]. Astfel, conform unui studiu randomizat, dublu-orb, realizat în rândul a 25 de pacienţi cu vârsta de peste 60 de ani, a căror hipertensiune arterială era controlată cu hidroclorotiazidă, s-au constatat creşteri importante ale TA la doze de 1800 mg de ibuprofen pe zi. Valorile medii ale TA sistolice au fost între 143,8 ± 21,0 mmHg, în grupul tratat cu ibuprofen, comparativ cu grupul placebo, unde media TA înregistrată a fost de 139,6 ± 15,9 mmHg. „Concluzionăm că 1800 mg pe zi de ibuprofen determină o creștere semnificativă a TA sistolice la pacienții hipertensivi vârstnici tratați cu hidroclorotiazidă. Tratamentul cu AINS poate avea un impact negativ asupra controlului hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici”, subliniază cercetătorii care au luat parte la acest studiu.

Este de observat faptul că, deşi aproape toate medicamentele antihipertensive îşi pierd o parte din eficacitate în asociere cu preparatele de clasa AINS, blocanții canalelor de calciu fac excepție. De aceea, aceştia reprezintă o bună alternativă pentru bolnavii cu hipertensiune care necesită şi tratament concomitent cu analgezice şi antiinflamatoare.