Acasă » Farmacoterapie » Lupus eritematos sistemic – importanța tratamentului individualizat

Farmacoterapie

Lupus eritematos sistemic – importanța tratamentului individualizat

Corina Andrei, Farmacist rezident, asistent universitar , Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică , Facultatea de Farmacie, UMF „Carol Davila”, București

Cuprins

1. Lupus eritematos sistemic – introducere

2. Cauza bolii și factorii de risc pentru lupus eritematos sistemic

3. Lupus eritematos sistemic, semne și simptome

4. Tratament pentru lupus eritematos sistemic

5. Concluzii

Lupusul eritematos sistemic este o boală cronică, autoimună. Diagnosticarea corectă și implementarea unui tratament individualizat, în funcție de nevoile pacientului, sunt importante pentru a preveni apariția complicațiilor și pentru a crește calitatea vieții acestuia. Obiectivul principal al tratamentului este reprezentat de reducerea activității bolii. Clasele de medicamente utilizate sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, corticosteroizii, antimalaricele, imunosupresoarele și anticorpii monoclonali. Acești agenți terapeutici se administrează în doza minimă eficace, pentru a reduce riscul de apariție a reacțiilor adverse.

Lupus eritematos sistemic – introducere

Lupusul eritematos sistemic este o boală cronică, autoimună, care poate afecta mai multe structuri ale organismului uman (pielea, articulațiile, inima, plămânii, rinichii, celulele sangvine și creierul). Lupusul este dificil de diagnosticat pentru că majoritatea semnelor și simptomelor sunt des întâlnite și în cazul altor patologii. La pacientul cu lupus, sistemul imunitar atacă propriile țesuturi și organe, apărând astfel inflamația și, deseori, leziuni tisulare permanente [1]. Această afecțiune variază de la o afecțiune ușoară, manifestată prin erupții cutanate și artrită, la o boală gravă, cu insuficiență renală și afectarea sistemului nervos central. Astfel, din cauza variabilității acestei boli, tratamentul trebuie individualizat pentru fiecare pacient în parte și, de cele mai multe ori, este stabilit în funcție de manifestările clinice prezente [2].

Cauza bolii și factorii de risc pentru lupus eritematos sistemic

Până în prezent, nu s-a descoperit cu exactitatea cauza care declanșează apariția lupusului la pacienți, însă conform studiilor, următorii factori sunt implicați în declanșarea sistemului imunitar:

factori genetici;
factori externi (expunerea prelungită la lumina soarelui, infecțiile virale, anumite medicamente, fumatul) [1,3].

Factorii de risc sunt prezentați în tabelul 1.

Factori de risc	Observații
Sexul	Femeile sunt mai predispuse la apariția lupusului, comparativ cu bărbații.
Vârsta	Deși lupusul poate apărea la orice vârstă, cele mai multe cazuri de lupus au fost observate la pacienții cu vârstă cuprinsă între 15 și 45 de ani.
Rasa	La pacienții afro-americani, asiatici și hispanici, au fost raportate multiple cazuri de lupus.

Tabelul 1. Factorii de risc pentru lupus eritematos sistemic [3]

Complicații

Planul de terapie trebuie individualizat conform nevoilor pacientului și trebuie să prezinte eficacitate crescută, pentru a reduce cât mai mult progresia bolii, pentru a preveni apariția complicațiilor și a crește calitatea vieții pacientului [4]. Complicațiile asociate lupusului apar din cauza inflamației, ce poate fi localizată la nivelul diferitelor structuri ale organismului uman. Acestea sunt prezentate în tabelul 2.

Complicații	Observații
Afectarea renală	Pot apărea leziuni la nivel renal, cu instalarea insuficienței renale, care reprezintă principala cauză de deces în cazul pacienților cu lupus eritematos sistemic. Aproximativ 60 – 75% dintre pacienții cu lupus prezintă această complicație a bolii [2].
Afectarea sistemului nervos central	Când este afectat sistemul nervos central, pacientul prezintă cefalee, amețeli, afectarea vederii, modificări ale comportamentului și pierderi de memorie. În cazurile grave, pot apărea convulsiile sau accidentele vasculare cerebrale.
Afectarea pulmonară	Pacienții care prezintă lupus cu afectare pulmonară cer deseori asistență medicală, pentru tratamentul pneumoniei și a pleureziei.
Afectarea cardiovasculară	Conform studiilor, pacienții cu lupus prezintă un risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare. Unii pacienți pot prezenta leziuni ale valvei cardiace, pericardită și miocardită. Ateroscleroza, întâlnită în cazul anumitor pacienți, necesită o monitorizare atentă, pentru a preveni decesul cauzat de infarctul miocardic.
Afectarea celulelor sangvine	Scăderea numărului de eritrocite, leucocite și trombocite a fost observată la pacienții cu lupus eritematos sistemic.

Tabelul 2. Complicațiile ce pot apărea la pacienții cu lupus eritematos sistemic [2,3]

Alte complicații ce pot apărea sunt afectarea sistemului osos, cu instalarea osteoporozei și creșterea riscului de fracturi, dar și creșterea riscului de dezvoltare a cancerului, din cauza afectării sistemului imunitar al organismului [5].

Lupus eritematos sistemic, semne și simptome

În ceea ce privește semnele și simptomele, acestea diferă de la un pacient la altul și pot fi, din punct de vedere al intensității, ușoare, moderate sau severe. Lupusul eritematos sistemic se caracterizează prin două tipuri de faze ale bolii: faza acută, cu manifestări clinice, și faza de remisiune.

Cele mai des întâlnite semne și simptome sunt:

artrită, manifestată prin prezența articulațiilor dureroase, umflate, și prin rigiditate matinală;
febră;
oboseală;
erupție cutanată malară, sub forma unui fluture, localizată pe față, în special la nivelul nasului și obrajilor;
sensibilitate la soare, manifestată prin apariția erupțiilor cutanate, în urma expunerii la radiațiile solare;
alopecie;
fenomenul Raynaud – colorarea tegumentelor de la nivelul degetelor mâinilor și picioarelor, în albastru violet, alb sau roșu;
ulcerații, cu localizare la nivelul cavității orale;
dureri în timpul respirației profunde, tuse și dificultăți de respirație, cauzate de inflamația de la nivelul pulmonar sau cardiovascular;
greață, vărsături și dureri abdominale;
anemie;
depresie și confuzie [1,6].

Tratament pentru lupus eritematos sistemic

Tratamentul pentru lupus prezintă următoarele caracteristici:

ținta terapiei este reprezentată de manifestările specifice și active ale patologiei;
intensitatea terapiei este corelată cu gravitatea bolii, stabilită prin examen clinic;
medicamentele trebuie administrate în dozele cele mai scăzute, dar eficace, și pe o perioadă scurtă, pentru a limita apariția reacțiilor adverse [2].

În principal, tratamentul pentru lupus eritematos sistemic trebuie să se axeze pe remisiunea bolii, iar când acest obiectiv nu poate fi atins, se urmărește scăderea activității afecțiunii [7].

Clasele mari de medicamente prescrise la pacienții cu lupus eritematos sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, corticosteroizii, antimalaricele, medicamentele imunosupresoare și anticorpii monoclonali. Alegerea agentului terapeutic se realizează în funcție de manifestările clinice prezente, precum și de gradul de severitate al acestora. Medicamentele pot fi utilizate singure sau în asociere, pentru un control mai bun al simptomelor. Tratamentul nefritei și al manifestărilor de la nivelul sistemului nervos central este foarte important și necesită implicarea unei echipe multidisciplinare, deoarece aceste complicații ale bolii reprezintă principalii factori determinanți ai morbidității și mortalității [2,8].

Principalele clase de medicamente, mecanismul de acțiune, dozele agenților terapeutici și reacțiile adverse cele mai frecvente, asociate cu tratamentul, sunt prezentate în tabelul 3.

Clasa terapeutică	Mecanismul de acțiune	Efectele benefice	Agentul terapeutic și doza administrată	Reacțiile adverse
Antiinflamatoarele nesteroidiene	Inhibă activitatea ciclooxigenazelor și scad producția prostaglandinelor.	Prezintă acțiune antiinflamatoare, analgezică și antipiretică.	Acid acetilsalicilic 4 g/zi, oral (doza maximă) (9). Ibuprofen 3,2 g/zi, oral (doza maximă) [10]. Naproxen 250 – 500 mg/zi, oral [11]. Indometacin 20 – 40 mg x 3 ori/zi, oral [12].	Tulburări gastrointestinale (ulcer, sângerare), afectare renală, afectare hepatică, hipertensiune arterială.
Antimalaricele	Interferează cu activitatea celulelor T și inhibă activitatea citokinelor, însă mecanismul este incomplet elucidat.	Sunt administrate pentru ameliorarea simptomelor de tipul durerilor articulare și erupțiilor cutanate, dar au și capacitatea de a reduce inflamația de la nivel pulmonar.	Hidroxiclorochină 200 – 400 mg/zi, oral.	Tulburări oculare, slăbiciune musculară.
Corticosteroizii	Acționează asupra sistemului imunitar, prin blocarea activării citokinelor, inhibarea interleukinelor, interferonului γ și factorului de necroză tumorală α.	Reduc sensibilitatea și durerea și sunt administrați, în special, în faza acută a bolii, pentru un control rapid al simptomelor.	Prednison 0,5 – 2 mg/kg/zi, oral Metilprednisolon 500 –1.000 mg/zi, intravenos, timp de 3 – 6 zile.	Creștere în greutate, hipertensiune arterială, hiperglicemie, hiperlipidemie, osteoporoză, edeme, cataractă, slăbiciune musculară, hipokaliemie, glaucom, creșterea riscului de infecții, suprimarea creșterii, în special la copii.
Imunosupresoarele	Suprimă activitatea sistemului imunitar, prin reducerea proliferării celulelor T și B și prin perturbarea ADN-ul și ARN-ul.	Reduc activitatea crescută a sistemului imunitar și ameliorează, astfel, simptomele specifice lupusului.	Ciclofosfamidă 1 – 3 mg/kg/zi, oral, sau 0,5 – 1 g/m²/lună, intravenos ± corticosteroid. Azatioprină 1 – 3 mg/kg/zi, oral Micofenolat 1 – 3 g/zi, oral. Se mai utilizează și metotrexat, ciclosporină sau leflunomidă.	Mielosupresie, hepatotoxicitate, afectare renală, infertilitate, risc crescut de infecții și cancer.
Anticorpii monoclonali	Belimumab împiedică legarea BlyS (proteină umană solubilă, stimulatoare a limfocitului B uman) de receptorii localizați la nivelul celulelor B și inhibă supraviețuirea acestor celule, dar și reduce diferențierea celulelor B în celule plasmatice, producătoare de imunoglobuline.	Scad activitatea sistemului imunitar și oferă un control mai bun al simptomelor lupusului sever.	Belimumab 10 mg/kg/zi, intravenos. Primele 3 doze se administrează la un interval de 2 săptămâni și, ulterior, la interval de o lună. A fost observată creșterea calității vieții pacienților și după administrarea de rituximab.	Greață, diaree, pirexie, rinofaringită, insomnie, dureri la nivelul extremităților, depresie, migrenă, gastroenterită, infecții de tipul pneumoniei, bronșită, infecții urinare, celulită.

Tabelul 3. Principalele clase terapeutice utilizate pentru managementul lupusului eritematos sistemic [3,6,13,14]

Terapia pentru lupus eritematos sistemic este individualizată în funcție de manifestările patologiei și este prezentată în tabelul 4.

Manifestări/complicații ale bolii	Tratament
Artralgie	Corticosteroizi, hidroxiclorochină, metotrexat, antiinflamatoare nesteroidiene.
Oboseală	Se recomandă realizarea exercițiilor aerobice.
Erupții cutanate	Corticosteroizi topici, hidroxiclorochină sau clorochină.
Manifestări hematologice	Azatioprină, micofenolat, rituximab și, în unele cazuri de anemie, transfuzii.
Afectare renală	Azatioprină, ciclofosfamidă, micofenolat, corticosteroizi.
Afectare cardiovasculară	Antihipertensive și hipolipemiante.
Simptome neuropsihice	Corticosteroizi, anticonvulsivante, antidepresive, antipsihotice.
Afectare pulmonară	Tratamentul depinde de severitatea bolii. Se pot administra următorii agenți terapeutici: azatioprină, ciclofosfamidă, micofenolat și corticosteroizi.

Tabelul 4. Tratamentul manifestărilor/complicațiilor lupusului eritematos sistemic [15]

Pentru leziunile cutanate specifice lupusului, se recomandă ca tratament de elecție corticosteroizii cu administrare topică. La nivelul scalpului, palmelor și tălpilor, se utilizează clobetasol. Furoatul de mometazonă și metilprednisolonul aceponat sunt deseori prescriși și ei pentru erupțiile cutanate. Nu se recomandă administrarea acestor preparate topice pe termen lung, produsele fiind administrate doar pe o perioadă scurtă, din cauza reacțiilor adverse, precum atrofia, teleangiectazia și dermatita periorală.

Ca alternativă pentru corticosteroizi, se pot utiliza inhibitorii de calcineurină, cu administrare locală (tacrolimus și pimecrolimus) pe termen lung, deoarece acești agenți terapeutici nu prezintă reacțiile adverse specifice corticosteroizilor [16].

Concluzii

Lupusul eritematos sistemic este o boală autoimună, complexă, ce necesită inițierea unui tratament individualizat în funcție de manifestările patologiei și nevoile pacientului, terapie necesară pentru creșterea calității vieții acestuia.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Systemic Lupus Erythematosus (Lupus). National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. [data accesării: martie 2022] https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus;
Pisetsky D. S., Gilkeson G., & St. Clair E. W. (1997). Systemic Lupus Erythematosus. Medical Clinics of North America, 81(1), 113–128;
Lupus. Mayo Clinic. [data accesării: martie 2022] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lupus/symptoms-causes/syc-20365789;
Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Centers for Disease Control and Prevention. [data accesării: martie 2022] https://www.cdc.gov/lupus/facts/detailed.html#complications;
Gordon C. (2002). Long-term complications of systemic lupus erythematosus. Rheumatology, 41(10), 1095–1100;
Maidhof W., Hilas O. (2012). Lupus: an overview of the disease and management options. P. T.; 37(4):240–249;
Fanouriakis A., Kostopoulou M., Alunno A., et al. (2019). Ann. Rheum. Dis.; 78:736–745;
Ward M. M., Pyun E., Studenski S. (1995). Causes of death in systemic lupus erythematosus: Long-term followup of an inception cohort. Arthritis Rheum. 38:1492–1499;
Aspirin. Drugs.com. [data accesării: martie 2022] https://www.drugs.com/monograph/aspirin.html;
Ibuprofen. Drugs.com. [data accesării: martie 2022] https://www.drugs.com/pro/ibuprofen.html;
Naprosyn. Drugs.com. [data accesării: martie 2022] https://www.drugs.com/pro/naprosyn.html;
Indomethacin. Drugs.com. [data accesării: martie 2022] https://www.drugs.com/pro/indomethacin.html;
Lupus Medications and Treatments. WebMD. [data accesării: martie 2022] https://www.webmd.com/lupus/features/lupus-medications-treatments;
Diagnosing and Treating Lupus. Centers for Disease Control and Prevention. [data accesării: martie 2022] https://www.cdc.gov/lupus/basics/diagnosing.htm;
Nguyet-Cam Vu Lam, MD; Maria V. Ghetu, MD; and Marzena L. Bieniek, MD, (2016). Systemic Lupus Erythematosus: Primary Care Approach to Diagnosis and Management. Am. Fam. Physician. 15;94(4):284–294;
Kuhn A., Bonsmann G., Anders H. J., Herzer P., Tenbrock K., Schneider M. (2015) The Diagnosis and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Deutsches Ärzteblatt Int. 112(25):423–432.