Managementul farmacologic al nevralgiei postherpetice

Dr. Mădălina Geantă, medic specialist dermatovenerologie

Rezumat:

Nevralgia postherpetica este o consecinta dureroasa, frecventa si costisitoare a eruptiei de herpes Zoster. Este frecventa indeosebi la varstnici, iar tratamentul ei constituie adesea o provocare. In articol sunt expuse principalele optiuni terapeutice farmacologice, incluzand antidepresivele, antiepilepticele, opioidele si preparatele topice pe baza de lidocaina sau capsaicina.

Abstract:

Post-herpetic neuralgia is a painful, common and costly consequence of herpes zoster. It is especially frequent at old age and its treatment is often a challenge. The most important pharmacotherapeutical options are being revised here, including antidepressants, antiepileptics, opioids, topical lidocaine and capsaicin.

Nevralgia postherpetica, introducere

Nevralgia postherpetica (NPH) se incadreaza in categoria larga a durerilor neuropate, fiind cea mai comuna complicatie a unei eruptii de herpes Zoster, avand o frecventa mai mare la varstnici. Termenul de nevralgie postherpetica se refera la durerea care persista dupa faza acuta a bolii. Momentul exact in care herpesul acut devine NPH este arbitrar: unii autori au propus intervalul de 3 luni dupa vindecarea leziunilor din faza acuta, altii de 3-6 luni de la inceputul eruptiei etc. Insa, indiferent de momentul la care ne raportam, durerea caracteristica poate fi invalidanta, cu evolutie indelungata (luni sau chiar ani), afectand sever calitatea vietii pacientului. Tratamentul acesteia poate constitui o reala provocare, in multe cazuri fiind necesara incercarea mai multor tipuri de antialgice pentru a obtine o ameliorare semnificativa.

Managementul farmacologic

Tratamentul trebuie individualizat in functie de particularitatile fiecarui pacient. Exista preparate cu administrare per os, topice sau abordari combinate. Toate au ca obiectiv scaderea intensitatii durerii.

Preparatele orale

Antidepresivele triciclice

Aceasta clasa de medicamente detine atat efecte anticolinergice la nivel central si periferic, cat si efecte sedative. Actioneaza la nivel central asupra transmiterii durerii, blocand recaptarea noradrenalinei si serotoninei. Cele mai frecvente reactii adverse ale antidepresivelor triciclice sunt uscaciunea mucoasei bucale, constipatia, transpiratia excesiva, ametelile, tulburarile de vedere, palpitatiile, hipotensiunea ortostatica, sedarea. Se recomanda prudenta in administrarea la varstnici, mai ales la cei cu risc cardiovascular crescut.

Dintre antidepresivele triciclice, sunt folosite in tratamentul NPH:

• Amitriptilina. Este eficienta in ameliorarea durerii cronice, inhiband recaptarea serotoninei si/sau adrenalinei la nivelul membranei presinaptice (ceea ce duce la cresterea concentratiei mediatorilor la nivelul sistemului nervos central). Doza medie indicata in NPH este de 65-100 mg.

• Nortriptilina. Actioneaza in mod similar cu amitriptilina, blocand recaptarea noradrenalinei si/sau serotoninei, fiind administrata in durerea neuropata. Doza medie recomandata in NPH este de 89 mg, iar eficienta este similara amitriptilinei. Nortriptilina este mai bine tolerata, deoarece este un compus mai selectiv, cu activitate anticolinergica mai redusa.

Antiepilepticele

• Gabapentin. Acesta are atat efecte anticonvulsivante, cat si analgezice. In ceea ce priveste mecanismul de actiune, se leaga la nivelul subunitatii α2δ a canalelor de calciu voltaj-dependente, ducand la scaderea eliberarii de neurotransmitatori.

• Pregabalin se leaga cu specificitate inalta de subunitatea α2δ a canalelor de calciu voltaj-dependente, determinand astfel scaderea activitatii neurotransmitatorilor excitatori. Are o semi-viata de circa 6 ore, fiind eliminat prin excretie renala. Varful concentratiei plasmatice survine la 60-90 de minute dupa ingestia orala.

Cele mai comune efecte secundare ale gabapentinului si pregabalinului sunt ameteala, somnolenta, edemele periferice si uscaciunea mucoasei bucale.

Analgezicele opioide

Opioidele si-au dovedit eficienta in NPH, in studii placebo controlate, constituind medicatie de linia a doua in acest tip de patologie. Efectele secundare notabile ale opioizilor sunt constipatia, sedarea, greata, ameteala si varsaturile.

Antagonistii receptorilor N-metil-D-aspartat (NMDA)

• Dextrometorfan. Studiile mai recente nu au furnizat suficiente dovezi in sprijinul eficientei acestuia in nevralgia postherpetica.

Preparatele topice

• Lidocaina (plasturi sau gel). In studii placebo controlate s-a constatat o ameliorare semnificativa a durerii in cazul aplicarii repetate de lidocaina sub forma de gel, in concentratie de 5% sau plasturi. Administrarea lidocainei topice are un profil de siguranta extrem de bun, absorbtia sistemica fiind foarte redusa.

• Capsaicina (crema sau plasturi). Crema cu capsaicina prezinta o complianta mai redusa, din cauza senzatiei de arsura post-aplicare. Substanta activa este obtinuta din plantele apartinand familiei Solanaceae si actioneaza prin depolarizarea membranei neuronale.

Recomandarile finale incluse in ghidurile EFNS (European Federation of Neurological Societies) pleaca de la necesitatea de a alege medicatia de prima linie nu doar pe criteriul eficientei, ci tinand cont si de raportul eficienta/siguranta. Acestea recomanda ca prima linie antidepresivele triciclice, gabapentinul si pregabalinul, medicamente ce trebuie totusi folosite cu prudenta la pacientii varstnici. Pentru linia a doua, sunt mentionate lidocaina topica si tramadolul. Intr-un studiu recent, s-a aratat ca asocierea de gabapentin si nortriptilina este mai eficienta in durerea neuropata decat fiecare dintre cele doua medicamente administrate in regim de monoterapie.

Medicamentele si principalele lor mecanisme de actiune (conform ghidurilor EFNS 2006)

Inhiba recaptarea monoaminelor (in special serotonina).
Capsaicina (topica) – depolarizeaza membrana neuronala via receptorul vaniloid de tip 1 (VR1). Initial stimuleaza, apoi inhiba fibrele nervoase cutanate.
Carbamazepina – blocheaza canalele de sodiu voltaj-dependente.
Dextrometorfan – antagonizeaza receptorii NMDA (N-metil-D-aspartat).
Gabapentin – se leaga de subunitatea α2δ a canalelor de calciu voltaj-dependente presinaptice, ducand la scaderea eliberarii de neurotransmitatori.
Lidocaina (topic) – blocheaza canalele de sodiu de la nivel periferic.
Notriptilina – inhiba predominant recaptarea noradrenalinei.
Oxicodona – agonist de receptori opioizi de tip μ.
Pregabalin – se leaga de subunitatea α2δ a canalelor de calciu voltaj-dependente presinaptice, ducand la scaderea eliberarii de neurotransmitatori.
Tetrahidrocanabinol – Agonist de receptori canabinoizi, subtipurile CB1 si CB2.
Tramadol – agonist de receptori opioizi de tip μ si inhibitor al recaptarii monoaminelor.

Bineinteles, pe langa optiunile farmacologice, exista si alte metode prin care se poate incerca reducerea durerii cronice din NPH cu rezultate variabile, dintre care amintim procedeele chirurgicale (simpatectomia, excizia cutanata, cordotomia etc.), stimularea electrica nervoasa transcutanata (TENS), terapia cu ultrasunete, acupunctura, impachetarile reci, psihoterapia cognitiv-comportamentala etc.

Masuri preventive

In ceea ce priveste vaccinul recent aprobat destinat prevenirii eruptiilor de herpes Zoster si consecutiv al nevralgiilor postherpetice, un studiu a aratat ca vaccinul cu virus varicelo-zosterian viu atenuat este eficient impotriva eruptiei de herpes Zoster, dar si in prevenirea nevralgiei postherpetice. Se estimeaza ca, pentru grupa de varsta 65 de ani, numarul de vaccinari necesare pentru a preveni un caz de nevralgie postherpetica este de 43 (90%, interval de incredere:33-53).

Insa cea mai eficienta masura preventiva este recomandarea prompta a antiviralelor in eruptia zosteriana, cunoscandu-se faptul ca eficienta acestora este maxima daca sunt administrate in decursul a 72 de ore de la aparitia eruptiei.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Kanazi G. E., Johnson R. W., Dworkin R. H., Treatment of Postherpetic Neuralgia: An Update, Drugs, May 2000;

2. Rowbotham M. D., Harden N., Stacey B., et al., Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial, JAMA 1998, 280;1837-42;

3. Watson C.P.N. and Babul N., Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in postherpetic neuralgia, Neurology 1998, 50;1837-41;

4. Brisson M., Estimating the number needed to vaccinate to prevent herpes zoster-related disease, health care resource use and mortality, Can J Public Health, Sep-Oct 2008, 99(5):383-6;

5. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain, European Journal of Neurology 2006, 13:1153-1169;v

6. Gilron I., Bailey J. M., Tu D., Holden R. R., Jackson A. C., Houlden R. L., Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial, Lancet, Oct. 10. 2009, 374(9697):1252-61.